病例分享丨一例张口受限儿童麻醉引发的思考

Struggle

01
病例简介
病例资料
患者，女，9岁，身高135cm，体重36kg；
主诉：因“瘢痕挛缩致张口受限，鼻孔狭窄4年余”入院，患者4年前因急性淋巴细胞白血病致口周皮肤感染愈合后，出现口周及鼻孔瘢痕挛缩；小口畸形伴张口受限及鼻孔狭窄，影响进食及通气，为进一步治疗入院。
体格检查：T:36.2℃，P:85次/分，R：16次/分，BP:100/75mmHg；张口度3cm，约1.5指，双侧鼻孔畸形愈合，头后仰可，甲颏间距约4cm，Mallampati气道分级Ⅳ级；

诊断：小口畸形、鼻孔狭窄、急性白血病、骨髓移植状态；
拟在全麻下行瘢痕松解+小口开大及鼻成形术；
麻醉前评估与麻醉方案选择：

• 
  麻醉预案：适当镇静下，可视喉镜进行二次评估；
  
• 
  首选方案：纤维支气管镜引导保留自主呼吸插管；
  
• 
  备选方案：光棒引导下保留自主呼吸插管；
  
• 
  补救方案：镇静后在局麻下外科医生口角开大后进行插管；
  

麻醉前准备：
纤支镜、光棒、可视喉镜、导管（三种型号）、插管钳；麻黄碱、利多卡因，口咽通气道、喉罩、听诊器。
麻醉过程
地塞米松3mg，长托宁0.2mg，依托咪酯10mg，瑞芬30ug，可视喉镜显露，二次气道评估，确认能够看到会厌及声门；
后给予罗库溴铵30mg，芬太尼60ug，经鼻插入5#导管，失败后更换4.5#导管，顺利通过鼻腔，可视喉镜暴露声门，气管导管固定深度18cm。听诊双肺呼吸音对称，导管无漏气，妥善固定好后连接呼吸机控制通气，完成麻醉诱导。

麻醉维持：静吸复合麻醉维持，七氟醚1%，瑞芬太尼0.3ug/kg/min，丙泊酚3mg/kg/h；
手术时间：75min，术中出血不多，手术过程顺利;
术毕带管入PACU恢复治疗，完全苏醒后拔除气管导管，无明显不适，安返病房；恢复顺利，术后第4天出院。
02
有关麻醉的思考
困难气道
定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时所面临困难的一种临床情况。
Roland Amathieu等根据面罩通气困难程度，将其分为四级：

• 
  I级: 不需要口咽通气道等；
  
• 
  II级: 需要口咽通气道；
  
• 
  III级: 通气困难，需要两人，或单人及呼吸机协助通气；
  
• 
  IV级: 呼末二氧化碳和胸壁活动度显示无有效通气。
  

小儿气道的解剖和生理特点
解剖特点

• 
  头大、颈短，肌肉发育不全，体位不当可阻塞呼吸道；
  
• 
  鼻孔较狭窄，6个月内小儿的主要呼吸通道，且易被分泌物阻塞；
  
  
• 
  口小、舌大，咽部相对狭小、垂直；
  
• 
  气管分叉位置较高，3岁以下，双侧主支气管与气管的成角基本相等，导管插入过深或异物进入时，进入左、右主支气管的几率接近；
  
• 
  胸廓张力小，主要靠膈肌运动，易受腹胀等影响；
  

生理特点

• 
  呼吸频率：年龄越小，频率越快，储备能力较成人差；
  
• 
  呼吸节律：易出现节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停，新生儿尤为明显；
  
• 
  呼吸功能：潮气量6-8ml/mg，年龄越小潮气量越小，死腔轻微增加可严重影响小儿气体交换；
  

小儿困难气道常见的原因 （解剖、炎症、肿瘤、外伤）
先天性颅颌面综合征：困难气道发生率37-53%

• 
  重度唇腭裂：面罩通气困难，放置喉镜困难；
  
• 
  Pierre-Rubin 综合征：小颌、咽腔狭窄、腭裂、舌后坠，常伴有脑积水
  
• 
  Treacher-Collins 综合征：下颌发育不全、咽腔狭窄，打鼾；
  
• 
  Apert综合征：尖头或短头，突眼、眶距增宽，腭裂、并指(趾)，可伴脑积水、心血管畸形、多囊肾等；
  
• 
  颞颌关节强直：张口困难，睡眠呼吸暂停，喂养困难；
  

小儿困难气道评估
小儿与成人困难气道最大不同之处在于：

• 
  小儿依从性差，不能配合，即使困难气道也须在麻醉下操作；
  
• 
  麻醉过浅，一旦喉痉挛，风险巨大；
  
• 
  环甲膜穿刺或气管切开较成人难；
  

小儿术前困难气道评估

• 
  病史：呼吸及喂养情况；
  
• 
  通气（面罩和喉罩）是否困难？
  
• 
  插管途径？口、鼻情况？
  
• 
  插管是否困难？（病史？Mallampati？…）
  
• 
  气管切开是否困难？（气管位置？颈部情况？…）
  
• 
  拔管是否困难？
  
• 
  不能明确，汇报上级医师；
  

小儿困难气道处理原则

• 
  吸入麻醉诱导并逐渐加深，保持自主呼吸；
  
• 
  直接喉镜检查二次评估插管困难程度，决定插管方法和工具；
  
• 
  禁用肌松剂，原则上不用静脉麻醉剂；
  

预期的困难气道管理

• 
  必须由经验丰富的麻醉医生操作；
  
• 
  小儿依从性差，不能配合，常需在保留自主呼吸的麻醉或深镇静下才能完成，既能保证安全，又能顺利完成插管；
  
• 
  对无把握成功插管的患儿，切忌轻易静脉快速诱导；
  
• 
  准备好纤支镜、气管切开和紧急复苏准备；
  
• 
  麻醉前必须与患儿家属充分沟通；
  

非预期的困难气道管理

• 
  呼叫帮助，尤其是诱导后；
  
• 
  保持通气、保证氧合：口咽通气道、喉罩；
  
• 
  尽快恢复自主通气；
  
• 
  在尝试其他困难气道插管方法失败和不能通气时，考虑有创通气：气管切开；
  
• 
  考虑唤醒患儿或取消手术，以保证病人生命安全，充分讨论后再决定麻醉方法；
  

小儿困难气道纤支镜插管

• 
  患者必须保留自主呼吸；
  
• 
  维持氧和和通气是首要任务；
  
• 
  操作者有足够的经验；
  
• 
  插管必须在良好表面麻醉下进行，允许操作者有足够的时间观察气道结构；
  
• 
  做好紧急喉罩通气、环甲膜切开通气或气管切开的备选方案；
  

小儿全麻诱导
诱导方法的选择取决于许多因素:患者病情、手术过程、患儿紧张程度、配合程度和交流能力等。

• 
  吸入麻醉诱导：常能避免诱导期哭闹，但诱导期也是最危险的阶段，常容易错误判断麻醉深度，抑制心肌。一旦诱导完成，建立静脉通路，应迅速降低吸入浓度。
  
• 
  静脉麻醉诱导：最可靠和迅速的诱导方法, 缺点是建立静脉通道困难，小儿产生恐惧，不配合，分泌物增多。
  

吸入诱导：

• 
  七氟烷是常用小儿麻醉诱导药物；
  
• 
  在困难气道操作中不能持续吸入，以维持一定的麻醉深度；
  
• 
  当操作时间比较长时容易发生麻醉变浅，诱发呛咳或喉痉挛；
  

静脉诱导：

• 
  丙泊酚：易引起呼吸抑制，是小儿困难气道处理中的重要危险因素。麻醉作用不全，在插管操作时易诱发呛咳和喉痉挛。
  
• 
  氯胺酮：静注1-2mg/kg, 可使分泌物增多，影响纤支镜插管，麻醉前必须使用抗胆碱药。操作时可使用氯胺酮少量、多次滴定，每次追加氯胺酮0.5-1mg/kg静注，达到患儿既能耐受插管操作又不因麻醉太深而呼吸抑制。
  
• 
  右美托咪定滴鼻：推荐剂量为0.5~2.0μg/kg。年龄越大，剂量也大。作用时间：25~30min。
  

03
总结
1.认真评估、充分准备；
2.必备的气道管理工具及紧急气道工具；
3.熟悉指南关键点及困难气道处理流程；
4.选择自己最熟悉和有经验的技术，沉着冷静个体化处理；

• 
  当插管失败后，要避免同一个人、同一种方法反复操作，死插到底！
  
• 
  呼叫帮助，及时分析，更换思路和方法，反复数次失败后要学会放弃。
  
• 
  病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！
  

5.通气和氧合是最主要目的，要有微创意识；
避免将可预见的“困难气道”演变成急症“困难插管、困难通气”！
编 辑：汤夕慧

审 核：申 磊
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