“醉”译献 | 麻醉后监测治疗室的呼吸抑制：梅奥诊所的经验

孟想成真

原创作者：山东中医药大学 樊天赐
摘要
麻醉恢复是一个复杂的生理过程，因为系统会从手术和麻醉的影响中恢复。呼吸生理恢复不足可导致严重的低氧血症引起的终末器官损伤甚至死亡。新出现的证据表明，早期麻醉恢复期间呼吸抑制的迹象可能预示未来严重不良事件的风险增加。本文简要回顾了梅奥诊所的研究经验和临床实践进展。从麻醉后监测治疗室实施降级出院标准模型开始，麻醉后监测治疗室护士在预定时间段内监测患者是否有呼吸抑制的迹象，并延迟出现呼吸抑制迹象的麻醉后监测治疗室的患者出院，并对高危患者进行早期干预。随后的研究发现，即使麻醉后监测治疗室呼吸抑制单次发作也与随后的呼吸系统并发症密切相关。此外，发现与呼吸抑制相关的患者基线特征包括阻塞性睡眠呼吸暂停和低体重，与风险增加相关的手术因素包括使用术前缓释阿片类药物，围手术期使用加巴喷丁，术中阿片类药物使用率较高，异氟醚作为挥发性麻醉剂，手术时间较长。根据梅奥诊所研究的一部分，FDA于2019年发出加巴喷丁类药物使用与呼吸系统并发症有关的警告，提高使用该药物的患者的呼吸警惕水平。了解术后呼吸事件的复杂性需要一系列的转化和临床研究以及不断更新的实践。
介绍
麻醉后监测治疗室是医院手术室和门诊护理中心的重要组成部分。它可以被描述为重症监护病房，在其中密切观察患者的生命体征，启动术后疼痛管理，并提供所有需要的治疗以使患者恢复到适当的水平离开麻醉后监测治疗室，如去门诊，常规病房或重症监护病房。从麻醉中恢复可能很复杂并且繁忙，并且需要由具有麻醉后监测治疗室管理专业培训的护士提供高水平的人员配备。麻醉后监测治疗室护士和主治麻醉科医生必须密切监测患者，并及时纠正与手术和麻醉相关的所有改变的生理稳态。例如，先前存在的肺部病理学或阻塞性睡眠呼吸暂停，以及呼吸抑制剂（阿片类药物）和肌肉松弛剂的使用可能使从具有受控通气的麻醉状态到具有自主呼吸的清醒状态的复杂化转变。与肌肉松弛剂残留效应相关的呼吸肌恢复不足以及阿片类药物引起的呼吸驱动抑制可导致与严重低氧血症，高碳酸血症，心血管并发症或死亡相关的并发症。新出现的证据表明，麻醉后监测治疗室即刻麻醉恢复期间的呼吸抑制可能预示离开麻醉后监测治疗室后严重不良事件的风险增加，这是我们审查的主要目的。
麻醉后监测治疗室管理概述
几年前，梅奥诊所制定了麻醉后监测治疗室手术患者出院标准的改变。这个改变包括实施麻醉后监测治疗室护士监测呼吸抑制迹象的做法，并且经历呼吸抑制发作的患者得到额外关注：1）延迟离开麻醉后监测治疗室延来获得呼吸抑制的频率，2）反复发作呼吸抑制的患者接受术后监测（具有高级监测能力的单位），3）高危患者接受气道正压通气治疗（连续或双水平正压通气）。我们的后续研究表明，即使是麻醉后监测治疗室中的一次呼吸抑制也与院内呼吸系统并发症密切相关。与呼吸抑制相关的危险因素为阻塞性睡眠呼吸暂停，术前使用缓释阿片类药物或加巴喷丁，术中使用阿片类药物较多，使用异氟醚，手术时间较长。根据梅奥诊所研究的一部分，FDA于2019年发出了加巴喷丁类药物使用和呼吸系统并发症的警告，提高使用该药物的患者的呼吸警惕水平。
麻醉后恢复的主要问题
麻醉和手术后的恢复是复杂的，其特点是重新调整改变的器官生理学。即使是最直接的全身麻醉，也会出现严重的呼吸生理功能障碍，部分原因与围手术期药物和机械通气的影响有关。因此，在麻醉恢复的早期阶段，潜在的危及生命的呼吸系统并发症并不少见（例如，低氧血症，低通气，气道阻塞和导致呼吸衰竭的残余神经肌肉阻滞）。
麻醉后监测治疗室简介
在第二次世界大战期间，许多医疗实践开发了专门的护理单位，为麻醉中出现的患者提供高水平的护理，以便能够及时识别和解决这些早期并发症。这些专用单元被称为麻醉后护理单元（麻醉后监测治疗室或恢复室），它们的创建为提高麻醉安全性做出了重大贡献，如今已成为外科手术中的护理标准。随着手术和麻醉实践的发展，入住麻醉后监测治疗室的患者的护理也有类似的改善。其中一项创新是建立麻醉后监测治疗室的离开标准。1971年，Aldrete和Kroulik描述了出院前需要满足的五个标准：意识恢复，力量，颜色（没有紫绀），根据命令咳嗽的能力，以及基线血压的恢复；这代表来神经，运动，肺和心血管生理正常化。在20世纪90年代，这些标准进一步完善，以反映生理患者监测的改善（例如，脉搏血氧饱和度评估的氧合血红蛋白饱和度取代了皮肤苍白光谱的使用）。这些标准除了使用“目标疼痛评分”和充分控制术后恶心和呕吐外，现在已在全世界广泛使用。
广泛使用的麻醉后监测治疗室离开标准的缺点：呼吸抑制
这些离开标准根据病人收到指令咳嗽的能力制定，患者达到预定的氧合血红蛋白饱和度水平（通常为92%，在某些情况下接受补充氧气）的能力和“维持气道”的能力来评估肺功能恢复情况。这些现有标准不能准确评估呼吸驱动。这有几个使人担忧的的理由。首先，在呼吸室内的受试者呼吸不足时，氧合血红蛋白饱和度迅速下降。然而，补充氧气（甚至低水平）的应用大大减弱了这种反应；因此，接受补充氧气的患者可以通气不足，并且可能有严重高碳酸血症，但通过脉搏血氧仪可使患者具有临床上可接受的氧合血红蛋白饱和度。例如，Fu等人的一项临床试验评估了通气不足（通过减少每分钟通气量50%）对氧合血红蛋白饱和度水平的影响。当吸入氧气维持在25%–30%时，尽管通气不足导致动脉CO2水平急剧增加，但氧合血红蛋白饱和度仍保持在>95%。在梅奥诊所，患者进入麻醉后监测治疗室后，几乎普遍应用术后补充氧气，大约40%患者从麻醉后监测治疗室离开到术后病房继续接受补充氧气。这种做法是现代麻醉实践的典型特征；然而，这意味着它限制了脉搏血氧仪评估氧合血红蛋白饱和度以检测通气不足的准确性。与此同时，在21世纪初围手术期阿片类镇痛药的使用急剧增加，这是因为人们普遍认识到疼痛治疗不充分，监管机构和患者宣传团体为了更好地解决围手术期疼痛而施加压力（即所谓的“十年痛苦”联合“痛苦”作为“第五生命体征”）。例如，梅奥诊所Scottsdale的做法记录了2000年至2002年间外科手术围手术期阿片类药物剂量增加60%。虽然认识到自由的阿片类药物处方策略已导致广泛的阿片类药物使用障碍（“阿片类药物危机”）并大大放松了围手术期阿片类药物的使用，但人们一直强调围手术期使用其他阿片类药物保护镇痛药，主要是加巴喷丁和普瑞巴林，当与阿片类镇痛药同时使用时，它们本身可以抑制呼吸频率。另一个关键问题是阻塞性睡眠呼吸暂停和其他睡眠呼吸障碍常常未被认识到，成人手术患者的患病率可能高达20%。随着过去几十年手术人群中肥胖率（阻塞性睡眠呼吸暂停的已知危险因素）急剧增加，这种患病率可能会增加。术后通气不足和呼吸停止可导致灾难性并发症。对阿片类药物引起的呼吸抑制的92项闭合索赔的分析报告指出，22%导致缺氧性脑损伤，55%导致死亡，这些诉讼的中位数支付为217000美元。这些呼吸骤停可能代表“抢救失败”事件，Silber等将其定义为不良事件（例如术后并发症）后的医院死亡。该分析发现：已知呼吸抑制时间的患者中，73.4%的患者在护理检查间隔2小时内有此情况，62%的患者在事件发生前有一定程度的嗜睡；加强有效连续监测的重要性。由于“未能救援”事件对患者和家属来说是悲惨的，对医疗团队来说令人不安，并且对医疗系统来说代价高昂，因此非常需要一种降低其发病率的方法。
梅奥诊所麻醉后监测治疗室实践
阿片类药物引起的呼吸停止时间与麻醉后监测治疗室离开时间关系的综述表明，大部分呼吸停止发生在麻醉后监测治疗室离开后的最初几个小时（图1）。这种时间关系表明子麻醉后监测治疗室可能存在早期恶化的潜在迹象，这可能预示着这些并发症。然而，如前所述，目前广泛使用的麻醉后监测治疗室离开标准并没有系统地评估呼吸驱动，特别是在接受补充氧气的患者中，因此阻碍了呼吸生理恶化的早期迹象。

图1. 从麻醉结束到纳洛酮给药的时间。经 Weingarten 等人的许可。
为了弥补麻醉后监测治疗室离开标准的差距，梅奥诊所引入了一个系统，护理人员不断评估麻醉后监测治疗室的外科患者呼吸抑制的迹象（呼吸抑制发作被称为“呼吸特异性事件”）。呼吸特异性事件被定义为通气不足（3次每分钟<8次呼吸）；呼吸暂停（呼吸暂停发作≥10秒）；低氧血症（通过脉搏血氧仪测量3次氧合血红蛋白去饱和[<90%，有或没有鼻导管]）；和“疼痛/镇静不匹配”（定义为里士满兴奋-镇静评分-3至-5，数字疼痛评分>5[从0，无痛，到10，可以想象的最严重的疼痛]）。此外，所有患者在入住过程中都通过护理查询进行术前阻塞性睡眠呼吸暂停筛查，拒绝阻塞性睡眠呼吸暂停病史的患者通过经过验证的评估工具进行筛查。观察到患有呼吸特异性事件的患者，其麻醉后监测治疗室延长至少两个30分钟的评估期，以观察呼吸抑制的其它迹象。显示这些体征或有未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停病史或阳性筛查的患者可以在医院病房进行额外的术后监测。基于对患者的总体评估，它可以表示连续脉搏血氧仪或进入高级护理病房，具有更高级监测的能力（图2）。

图 2. 全身麻醉后确诊或疑似阻塞性睡眠呼吸暂停患者的术后管理。经Seet和Chung许可改编图2图例：# 麻醉后监测治疗室复发性呼吸事件——在每 30 分钟评估期内发生超过一次的任何事件（不一定是同一事件）。†气道正压治疗包括连续气道正压、双水平气道正压或自动滴定气道正压，监测床是具有连续血氧饱和度和可能的早期护理干预的设置（例如，重症监护病房、降压病房、或在外科病房使用遥测远程脉搏血氧仪）。疼痛-镇静不匹配=同时出现高疼痛评分和过度镇静的事件。
麻醉后监测治疗室呼吸抑制及随后的并发症-梅奥诊所的经验
呼吸特异性事件与随后的呼吸系统并发症密切相关。Gali等研究了住院手术时间超过48小时的住院患者，根据术前阻塞性睡眠呼吸暂停评分和麻醉后监测治疗室事件复发（如呼吸暂停，呼吸急促，氧合血红蛋白去饱和和疼痛镇静不匹配）。在麻醉后监测治疗室中具有高阻塞性睡眠呼吸暂停评分和复发事件的患者的呼吸系统并发症发生率为33%，而具有复发性呼吸特异性事件但阻塞性睡眠呼吸暂停评分低的患者的并发症发生率低3倍。相比之下，麻醉后监测治疗室中未出现复发事件的患者呼吸系统并发症发生率为≤2%，无论是否有阻塞性睡眠呼吸暂停检测（图3）。

图3. 术后呼吸系统并发症发生率和麻醉后监测治疗室呼吸系统复发事件。经Gali等人的许可。
有两项在梅奥诊所从2008年7月1日至2010年6月30日（134名患者）和2011年7月1日至2015年12月31日（128名患者）的关于纳洛酮用于逆转阿片类药物诱导麻醉后监测治疗室离开至标准术后病房48小时内呼吸抑制的独立分析，两者都发现在麻醉后监测治疗室中看到有呼吸特异性事件的患者风险增加了五倍。梅奥诊所的另一项研究发现，在麻醉后监测治疗室中给予纳洛酮的患者其它术后并发症的风险增加（优势比3.39[95% 置信区间2.22-5.23]）。对199名看到麻醉后监测治疗室呼吸抑制并随后被转诊（用于无关体征和症状）至睡眠中心评估阻塞性睡眠呼吸暂停的患者进行的二次分析发现，148名（74.4%）睡眠研究异常，因此，对阻塞性睡眠呼吸暂停或睡眠呼吸紊乱呈阳性。此外，在麻醉后监测治疗室中发生呼吸系统特异性事件的患者，计划外重症监护病房入院率较高（优势比5.32[95% 置信区间 4.22-6.71]），达到麻醉后监测治疗室出院标准需要更长的时间（188±54分钟vs106±45分钟）。同样，在麻醉后监测治疗室中出现呼吸抑制并需要纳洛酮给药的患者具有相似的延迟I期麻醉恢复（183±88分钟vs107±59分钟），以及更高的术后发病率（例如，肺炎[7.3%vs14.5%]，心肌梗塞[2.2%vs0.4%]）和死亡率（3.1%vs0.6%）。
梅奥麻醉后监测治疗室临床中发现呼吸抑制的危险因素
梅奥诊所已经进行了几项研究，检查麻醉后监测治疗室呼吸抑制的危险因素。这些风险因素可大致分为内在患者因素和手术/麻醉因素（表1）。对11970例在脊髓或全身麻醉下接受选择性下肢全关节置换术并伴有周围神经阻滞的患者进行的一项研究发现，2836例（23.7%）患者有呼吸抑制记录，近80%的患者有呼吸暂停记录。呼吸抑制在全身麻醉（31.2%）患者中比脊髓麻醉患者中（14.4%）更常见。在脊髓麻醉组中出现阻塞性睡眠呼吸暂停与全身麻醉后风险增加有关（优势比1.26[95% 置信区间 1.08-1.48]），而且体重指数（IBM）较低。外在因素包括术前使用缓释阿片类药物，术前使用加巴喷丁，术中使用较多的阿片类药物，使用异氟醚和膝关节手术。第二项大型研究是8567名接受腹腔镜手术的患者，其中1311名患者（15.3%）被发现患有呼吸抑制，呼吸暂停占这些事件的近60%。与骨科研究类似，本研究发现体重指数（IBM）低，手术时间长，加巴喷丁，咪达唑仑给药和术中阿片类药物剂量增加与麻醉后监测治疗室呼吸抑制风险增加有关。为了证实术后呼吸抑制与术前加巴喷丁之间的关联，使用倾向评分匹配进行了二次分析，确定证实了这种相关性（优势比1.26，[95% 置信区间 1.02-1.58]）。该队列的后续研究进行了倾向匹配分析，比较接受异氟醚与其他药物治疗的患者，发现异氟醚的使用与呼吸抑制风险增加有关。第三项研究检查了实践改进计划后麻醉后监测治疗室结果的变化，其中常规使用咪达唑仑和异氟醚大部分被替换为不含苯二氮卓类药物和主要是地氟醚麻醉的麻醉剂。在该队列中，与异氟烷相比，地氟醚与麻醉后监测治疗室呼吸抑制率降低相关（优势比0.72，[95% 置信区间 0.55-0.93]）。相反，咪达唑仑的使用趋向于与麻醉后监测治疗室呼吸抑制相关（优势比1.27，[95% 置信区间 1.00-1.60]）。梅奥诊所的另一项研究检查了麻醉后监测治疗室中使用纳洛酮逆转阿片类药物引起的呼吸抑制的临床因素。在3年中，对413例患者进行了分析，全身麻醉后纳洛酮逆转的发生率为每1000例麻醉药2.5[95% 置信区间 0.7-6.5]。与呼吸抑制相关的因素包括阻塞性睡眠呼吸暂停（优势比1.74[95% 置信区间 1.22-2.48]）、较高的疾病负担（美国麻醉医师协会（ASA）身体状况）≥ⅲ、优势比1.44[95%置信区间 1.08-1.92]）和更大剂量的术中阿片类药物（每10 mg静脉注射吗啡当量的优势比1.22[95% 置信区间 1.12-1.33]）。

表1. 麻醉恢复期间与呼吸抑制相关的患者和手术特征
加巴喷丁类药物在麻醉恢复中的作用-“朋友还是敌人”？
在一些研究中，术前加巴喷丁与呼吸抑制之间的关联是一个意外的发现。毒理学文献表明，即使是大剂量的加巴喷丁或普瑞巴林也会导致镇静，但不会导致呼吸停止。此外，术前加巴喷丁和普瑞巴林的荟萃分析发现术后镇静风险增加，但没有呼吸抑制。然而，已知随机前瞻性试验和由此产生的荟萃分析低估了现实世界使用的风险。关于加巴喷丁类似物的安全性及其围手术期使用，一项前瞻性临床试验评估了围手术期普瑞巴林，瑞芬太尼及其组合的镇痛作用。该试验发现普瑞巴林和瑞芬太尼具有附加镇痛作用，但对呼吸驱动也有显著的协同作用。来自多伦多的一项基于人群的大型研究分析了用慢性阿片类药物治疗的非恶性疼痛患者的死亡情况，并使用4:1匹配设计匹配这些病例，发现同时使用加巴喷丁和增加死亡风险增加有关。该组的后续研究发现与普瑞巴林有类似的关系。在梅奥诊所，发现家庭使用加巴喷丁类药物与病房中纳洛酮给药的剂量依赖性相关，低剂量家庭使用的优势比为2.64[95% 置信区间 1.31-5.35]，高剂量家庭使用的优势比为8.29[95%置信区间 3.04-22.64]。观察到在围手术期维持慢性加巴喷丁类药物与纳洛酮给药的总体风险增加六倍相关，具有剂量依赖性效应：低剂量（300 mg）和高剂量（600 mg）的加巴喷丁类药物优势比分别为 2.64 [95% 置信区间 1.31, 5.35] 和 8.29 [95% 置信区间 3.04, 22.64]，p≤0.001。在术前接受加巴喷丁作为加速术后恢复和麻醉方案的一部分的患者中风险增加（优势比为 1.60 [95% 置信区间 1.17–2.20]），这种影响反映在术后快速反应团队的激活增加。根据这些新出现的数据，2019年12月，FDA发布了加巴喷丁类药物使用和呼吸系统并发症的警告，提高了长期使用该药物的患者的呼吸警惕水平。
麻醉管理可以改善恢复并减少麻醉后监测治疗室并发症
减少麻醉后监测治疗室术后呼吸抑制的发生率可能会减少严重术后不良事件的后期发作。使用提高恢复速度的麻醉技术可能是有益的。针对阿片类药物保留的麻醉管理的一些要素可能是有用的，这些要素是通过大手术后恢复增强方案提出的。使用乙酰氨基酚（一种低成本且广泛研究的药物）进行首先的治疗可以减少对阿片类药物的需求，从而可以降低阿片类药物引起的呼吸抑制的发生率。
考虑到丙泊酚作为诱导的主要药物，维持较短作用的挥发性麻醉剂，阿片类药物的深思熟虑（更严格）使用以及考虑局部或椎管内麻醉，可以进一步优化术中管理以促进早期恢复。苯二氮卓类药物的使用应该是针对那些需要抗焦虑的患者。需要重新考虑术前加巴喷丁类药物的常规使用，特别是考虑到与呼吸抑制率增加相比，它们的阿片类药物节省效果有限。慢性使用者围手术期给予咖啡因已显示麻醉出现增强，未报告严重副作用，但这种做法仍未被广泛采用。
在麻醉恢复的早期阶段，应监测所有患者呼吸驱动减少的迹象。医疗保健提供者应该意识到，呼吸抑制的早期迹象与病房肺部并发症的风险增加有关。
结论
术后呼吸抑制可导致痉挛性不良事件。残留麻醉药，镇静镇痛药，睡眠相关呼吸障碍和较高并发症的影响是术后呼吸抑制的危险因素。呼吸抑制的早期迹象代表后期院内不良事件的重大风险。多模式麻醉和疼痛管理可以减少阿片类药物的使用，并可能有助于减少术后并发症。
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