早期胃癌病理诊断：WHO VS.日本标准一文解析

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*仅供医学专业人士阅读参考

快来领略西方与日本的PK吧！
随着消化内镜技术的不断发展，早期消化道肿瘤的检出率大大加强。
众所周知，早期胃癌的5年生存率远远高于可手术的进展期胃癌，所以提高早期胃癌的诊断水平尤为重要。
国内早期胃癌临床诊治采用日本的诊断器械和内镜切除方法，内镜医师习惯运用日本医师制定的诊断标准。国内病理诊断医师习惯采用以西方观点为核心的WHO诊断标准。但日本和西方WHO针对早期胃癌的诊断标准存在区别。
WHO 5th消化系统肿瘤分类出版后，缩小了西方和日本两个诊断标准的差距，缓和了内镜和病理诊断不匹配的矛盾。但是二者之间的矛盾和差距依然存在。
下面对早期胃癌病理诊断的西方WHO和日本标准分别进行梳理。
胃黏膜上皮异型增生/早癌（WHO 5th标准）
1.胃癌的发生西方串联标准：
HP感染→胃炎→萎缩→肠上皮化生→异型增生/腺瘤→肠型胃癌。
2.定义：胃黏膜异型增生是明确的肿瘤性病变，属前驱病变；早癌WHO 4th定义为癌组织局限于黏膜及黏膜下层（pT1，LN+/-），WHO 5th删除了定义章节。
3.ICD-0编码：8148/0 腺上皮异型增生，低级别；8148/2 腺上皮异型增生，高级别。
4.临床表现：内镜下表现为扁平、凹陷或隆起（息肉样）病变，并伴有糜烂/溃疡和颜色的变化。窄带成像放大内镜可以明显改善内镜评估水平，注重对黏膜上皮和上皮下血管的观察。（肉眼分型如下图）

——图片引用《胃癌病理》
5.不同形态类型的异型增生之组织病理特点：
常见类型为肠型异型增生和小凹上皮型异型增生；亚型为锯齿状异型增生（低级别/高级别）；隐窝型异型增生（如下图。备注：肠型异型增生属于普通型异型增生；小凹上皮型、锯齿状、隐窝型异型增生属于非普通型异型增生）。

肠型胃黏膜异型增生——A：低级别异型增生，高柱状的细胞分化呈肠型细胞，细长的核位于细胞基底；B：高级别异型增生，高柱状的细胞，细胞核极性消失。（属普通型异型增生，细胞异型性低，但结构不典型性明显）

小凹上皮型胃黏膜异型增生——A：低级别异型增生，高柱状的细胞有区别于正常的胃小凹上皮细胞，细长的核位于细胞基底；B：异型增生的细胞免疫组化MUC5AC阳性。（属非普通型异型增生）

小凹上皮型胃黏膜异型增生——C：高级别异型增生，高柱状的细胞之细胞核失去极性；D：异型增生的细胞免疫组化P53过表达。（属非普通型异型增生）

亚型——A：隐窝型胃黏膜异型增生：异型增生的细胞局限于胃小凹深部，表面成熟的上皮呈锯齿状；B：锯齿状异型增生。（属非普通型异型增生）

——图片引用5th消化系统WHO
6.异型增生分级：无论其形态类型，根据核异型性程度（即核拥挤、核深染、核复层）、核分裂、细胞质分化及结构的变化，将异型增生分为低级别异型增生LGD和高级别异型增生HGD。
低级别异型增生LGD——肿瘤细胞为轻度-中度异型性，细胞核深染，在肠型异型增生中细胞核呈细长的雪茄样；在小凹上皮型异型增生中核呈圆形至椭圆形。这两种类型的异型增生，其细胞核均保持极性，核位于细胞基底位置，核分裂为轻度-中度。腺体结构相对保存是LGD的特点。
高级别异型增生HGD——肿瘤细胞为立方或柱状，细胞异型性明显，细胞核增大，核/浆比增高，明显的嗜双色核仁，核极性消失，非典型的细胞核延伸至管腔表面，病理性核分裂多见。
腺体结构复杂，扭曲、背对背。当观察到轻度的细胞异型性，但具有明显的结构异型性的病例（如不同大小、形状的腺体）也应被诊断为HGD。
7.黏膜内癌定义：侵犯黏膜固有层或黏膜肌的肿瘤。与高级别异型增生HGD的区别在于，黏膜内癌存在明显的结构异型性。如腺体过分拥挤、分支、出芽或呈筛状，无论是否存在促结缔组织反应，均视为黏膜内癌的表现。单个细胞浸润或小片状生长、腺腔内坏死、不规则爬行或融合、或小的退行性腺体可能是有用的发现。
附表：胃黏膜上皮低级别异型增生VS.高级别异型增生（WHO 5th）

附表：胃黏膜上皮异型增生诊断标准（WHO 5th）

胃黏膜早癌（日本标准）
1.胃癌的发生日本并联标准：

2.定义：早癌包括WHO的异型增生和早期浸润性癌（pT1，LN+/-）。日本不建议使用WHO异型增生的术语，肿瘤性病变包含腺瘤和腺癌。
3. 日本标准：
①当细胞低异型性（N/C＜50%，类似于WHO的低级别异型增生的细胞学改变），结构异型性也不明显时，观察病变与周围正常黏膜组织是否有分界，或伴有表面上皮分化不成熟，或细胞分化单一，或细胞增值带分布不规则，均提示存在病变；
当病变黏蛋白表型提示胃型表达（胃型粘液表型分别异常），也支持分化型癌诊断。所以WHO诊断标准下的低级别异型增生LGD可能会是日本标准的低异型的分化型癌（tub1）（如图）。

LGD（WHO标准）/高分化管状腺癌（日本标准）——引用八尾隆史教授线上会议图片。
②当细胞低异型性，结构异型性明显时，早癌诊断并不困难。
③当细胞高异型性，在无结构异型性和间质浸润证据时，仅依靠细胞高异型性也支持诊断癌。所以对细胞异型性的观察很重要（如图）。

HGD（WHO标准）/高分化管状腺癌（日本标准）——引用八尾隆史教授线上会议图片。
④当细胞高异型性，结构异型性明显时，早癌诊断并不困难。
4. 低异型性腺癌：八尾教授的定义为细胞异型性非常低的癌（N/C＜50%）。特点是肿瘤组织和周围正常组织存在界限，并且偏离正常组织结构的一个增殖性病变。结构异型性就是黏膜浸润的一种表现，存在这一表现支持低异型腺癌，没有这一表现支持腺瘤（如图）。

——引用八尾隆史教授线上会议图片。

5. 黏膜内癌：当病变偏离、失去正常胃粘膜结构时，按照日本标准认为此类病变是存在间质浸润的，视为黏膜内癌。

黏膜内癌伴有间质浸润（日本标准）——引用八尾隆史教授线上会议图片。
6. 鉴别诊断：与再生性改变鉴别。下图示一例胃黏膜伴肠上皮化生的病变。单看深层胃黏膜腺体，虽然细胞核浆比增高，但这是胃黏膜增殖带所在。依次观察从深层到中层，再到表层胃粘膜，细胞逐渐分化，细胞核逐渐变小，显示细胞分化成熟的特点，并且表层黏膜与周围黏膜无界限存在，以上特点均支持胃黏膜再生性改变。

非肿瘤，再生性改变——引用八尾隆史教授线上会议图片
附表：胃黏膜上皮异型增生/早癌（WHO 5th）VS.日本标准对照

参考文献：
1.陈光勇,黄受方.WHO消化系统肿瘤分类第5版关于胃癌的解读： 着重对早期胃癌的理解和认识[J].中华病理学杂志,2020,49(9):882-885.

2.WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO classification of tumours. Digestive system tumours[M]. 5th ed. Lyon: IARC Press, 2019.
3.塚本彻哉.胃癌病理[M].宫健,译.沈阳:辽宁出版社,2019.
声明：除上述参考文献外，本文写作还参考了八尾隆史教授线上会议课程及北京友谊医院消化病理线上系列培训--胃早癌相关内容，通过八尾隆史教授，陈光勇、金木兰及周成军教授的精彩讲解，对胃早癌的病变诊断有了初步的认识，特此表示感谢。由于水平有限，不足之处难免，内容仅供参考，恳请专家及同道批评指正。
特别致谢：感谢陈光勇教授在本文写作过程中给与的指导与帮助！
本文首发：医学界病理频道

本文作者：喵喵 沧州市中心医院病理科
责任编辑：Sweet
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