ESMO指南：结肠癌病理诊断要点整理来了！

孟想成真

*仅供医学专业人士阅读参考
肿瘤诊疗指南中病理诊断要求——结肠癌ESMO篇
在临床工作中，病理医师常参考世卫组织（WHO）/国际癌症研究机构（IARC）肿瘤分类研究肿瘤，临床医师则更常用美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学（ESMO）指南、中国临床肿瘤学会（CSCO）指南等对肿瘤患者进行诊疗。前者偏重组织学形态、组化及分子遗传，对于肿瘤进行精准诊断；后者对病理诊断的需求更偏重临床应用，这种差异常常体现在平时的多学科小组（MDT）会诊中。
因此，熟悉临床肿瘤指南中对于病理的要求，有助于病理医师临床思维的提升，促进病理与临床之间的沟通理解。
ESMO指南根据疾病阶段将结肠癌指南分为两个部分，即局部结肠癌指南和转移性结肠癌指南。
一、局部结肠癌
局部结肠癌指南中需要病理医生掌握的是病理报告，与病理结果相关的局限性结肠肿瘤的处理，以及复发风险/辅助化疗期望获益评估。
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病理报告
病理医师必须根据国际癌症控制联盟（UICC）肿瘤、淋巴结、转移（TNM）分类第8版来报告病理分期。标准报告应包括：
标本的大体形态的描述；
手术方式；
肿瘤部位和大小；
是否存在肉眼可见的穿孔；
组织学类型和等级；
肿瘤浸润的肠壁深度和是否侵犯邻近器官（T分期）；
肿瘤与切缘的距离（近侧、远侧和环周）；
是否存在肿瘤沉积（癌结节）；
淋巴管和/或神经浸润；
肿瘤出芽；
切除的区域淋巴结的部位数目以及被肿瘤细胞浸润的可能（N期）；
其他器官受累，例如腹膜（M期）；
错配修复（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）的状态。
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局限性结肠肿瘤的处理
局限性结肠肿瘤的处理包括以腺瘤形式出现的腺癌的治疗以及局限性浸润性结肠癌的处理。
➤（1）以腺瘤形式出现的腺癌的治疗

应在息肉的形态结构允许的情况下进行完整的内镜下整块切除。内镜下切除对于增生性或腺瘤性息肉和非浸润性（pTis，即上皮内或粘膜内）腺癌是足够的。对于pT1浸润性癌，治疗取决于息肉形态和与不良预后相关的组织学特征，即：
淋巴管或静脉侵犯
3级分化
明显的肿瘤出芽（>1级）
对于有蒂息肉伴限于头、颈、蒂部的pT1癌（Haggitt1-3*），在没有其他不利因素的情况下，即使有黏膜下侵犯，内镜下切除并适当随访也足够了。然而，在无蒂或扁平型息肉（Paris分型**）合并pT1癌中，只要存在任何不利因素，对于手术风险为平均水平的患者均推荐手术切除。手术切除的目标是完整切除病灶，包括淋巴结切除以获得最佳的风险评估。阳性切缘（<1 mm）仅构成局部复发的风险，可以通过重复切除或局部监测来解决。当由于严重的合并症而不能手术时，建议在息肉切除后6个月内进行结肠镜检查，并进行密切的肿瘤随访，包括CT扫描检测淋巴结复发。

* Haggitt分类法将带蒂息肉分为0-4级，0级为无浸润癌，1级为浸润息肉头部，2级为浸润息肉颈部，3级为浸润息肉蒂部，4级为浸润息肉基底部。扁平息肉分为3级，根据浸润黏膜下层的深度分别为SM1、SM2、SM3。

** 早期胃癌巴黎分型标准：浅表性胃癌（Type 0）分为隆起型病变（0-I）、平坦型病变（0-Ⅱ）和凹陷型病变（0-Ⅲ）。0-I型又分为有蒂型（0-Ip）和无蒂型（ 0-Is）。0-Ⅱ型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三个亚型。
➤（2）局限性浸润性结肠癌的处理
浸润性结肠癌不能通过结肠镜切除，需要手术，其目的是广泛切除受累肠段及其淋巴引流。结肠切除的范围由血液供应和区域淋巴结的分布决定。肿瘤切除应包括肿瘤两侧至少5cm的结肠，但由于结扎切断动脉血供，常常需更宽的范围。为了准确定义II期和III期病变，推荐整块切除结肠和肠系膜，并识别和清扫潜在的淋巴结转移；至少清扫12枚淋巴结。同样，对于pT4b患者，必须对邻近的器官侵犯部分进行整块切除。
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评估复发风险以及辅助化疗的期望获益
复发风险的评估对于决定是否进行全身辅助治疗以降低复发和死亡风险非常重要。通过将肿瘤的临床病理特征（TNM分期）与分子标记MMR/MSI状况相结合，可以估算出结肠癌切除术后复发的风险。
➤（1）TNM分期仍然是结肠癌手术后风险评估最相关的组织学标准
据报道，仅手术切除后的5年生存率，I期为99％，II期为68％-83％，III期为45％-65％。此外，对于中间分期的II期，鉴于观察到预后的差异，还需要考虑其他参数来完善风险评估。
II期风险评估的主要预后参数：
切除淋巴结<12；
pT4分期包括穿孔；
II期风险评估的预后影响较小的参数：

高级别肿瘤；
血管浸润；
淋巴管浸润；
周围神经侵犯；
梗阻；
术前CEA水平高。
一般而言，目前已经确定辅助化疗使用单药5-氟尿嘧啶（5-FU）在高危II期结肠癌中，可降低3％-5％的绝对死亡风险，而在III期结肠癌中可降低10％-15％，而如果在III期结肠癌辅助化疗中添加奥沙利铂则可进一步改善4％-5％。
➤（2）MSI/MMR状态是仅次于临床预后因素预测辅助治疗的最有效分子标记
临床上可以通过免疫组织化学检测MMR蛋白表达（MLH1，MSH2，MSH6或PMS2）的丢失或通过MSI状态的聚合酶链反应（PCR）分析（微卫星突变）来判断MMR缺陷状态。确定局部结肠癌患者的MSI/MMR状态有两个目标：评估预后以及预测辅助化疗的获益，以及评估潜在的遗传易感性。
MSI/MMR状态对于排除Lynch综合征很重要。IHC中MSH2和/或MSH6缺失应该怀疑有Lynch综合征的可能性，而MLH1和PMS2的缺失还需要通过确定BRAF突变或hMLH1启动子甲基化来进一步判定，存在上述改变之一则表明，MLH1基因是体细胞获得性突变的可能性很高，并非Lynch综合征。除了对Lynch综合征的诊断有影响外，MSI/MMR状况在局限性结肠癌中还定义了一类预后较好且化疗预期获益较少的患者亚群。特别是，MSI/MMR可能有助于识别复发风险较低的II期患者（10％-15％），而且这部分患者未能证实能够从氟尿嘧啶化疗获得益处，因此不应推荐辅助化疗。
二、转移性结肠癌
转移性结肠癌（mCRC）指南中需要病理医生掌握的是分子病理学和生物标志物，以及与病理结果相关的个性化治疗。
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分子病理学和生物标志物
分子病理学和生物标志物对转移性结肠癌诊疗过程起到重要的指导作用。
➤（1）组织处理
应尽量缩短组织取样和固定之间的时间（至几分钟），以防止蛋白质和核酸降解。建议使用10%中性缓冲福尔马林（4%甲醛溶液）固定，以保证蛋白质、RNA和/或DNA生物标志物分析结果可靠性。固定时间应为6-48小时，更长或更短的时间可能会干扰分子检测结果。不建议使用酸性固定剂（例如Bouin）和加热福尔马林加速固定，因为它们分别会降解核酸和破坏组织形态。理想情况下，生物标志物分析应在切片后立即进行，并在4-6周内完成，以避免分子表位和DNA降解。
➤（2）标本的选择
病理医师应仔细检查所有肿瘤标本，并选择合适的组织块进行检测，使用HE染色观察以确保足够的肿瘤细胞含量。太少的肿瘤细胞会导致突变等位基因的稀释和假阴性结果。使用Sanger测序等低灵敏度技术时，建议肿瘤细胞含量至少为50%。在肿瘤细胞含量低的情况下，病理医师可手动富集切片上肿瘤组织区域。
➤（3）生物标志物检测的组织选择
存档的原发性肿瘤组织、原发性或转移性病变的活检都可用于生物标志物检测。
研究表明，与原发灶相比，肝转移灶KRAS外显子2突变检测不一致率约为5%，而淋巴结转移灶的不一致率高达25%。这些数据可以外推到扩展版RAS检测。因此，对于RAS突变检测，建议使用来自原发肿瘤或肝转移的组织。仅当无法获得原发肿瘤或肝转移样本时，才应使用来自其他转移部位（如淋巴结或肺）的组织。
游离DNA（cfDNA）不应用于常规检查。
➤（4）常规检测：RAS、BRAF、MSI
a.RAS
RAS突变状态是治疗选择的阴性预测生物标志物，涉及针对转移性疾病的抗表皮生长因子受体（EGFR）单克隆抗体疗法。所有符合/考虑接受抗EGFR抗体（西妥昔单抗和帕尼单抗）治疗的患者，在治疗前强制性进行扩展版RAS分析。
扩展版RAS分析至少包括KRAS外显子2、3和4（密码子12、13、59、61、117和146）和NRAS外显子2、3和4（密码子12、13、59、61和117）。
扩展版RAS检测的周转时间（即从检测实验室收到样本到大多数样本出具最终报告）应为≤7个工作日。
b.BRAF
BRAF突变（通常为V600E）见于8%-12%的mCRC患者，是晚期EGFR抗体治疗效果的阴性预测因子，其在早期线中的作用尚未完全确定。
最好在诊断时即进行BRAF与RAS突变状态评估，以评估预后、确定治疗强度和选择合适的临床试验。
c.MSI
微卫星不稳定性（MSI）见于4%-8%的mCRC患者，预后较差，这可能是由于其常伴有BRAF突变。MSI检测可以帮助建立遗传咨询。大多数mCRC研究表明，MSI状态不作为化疗反应（ChT）的单一预测标志物，但对免疫检查点抑制剂的临床获益有很强的预测价值。
➤（5）化疗敏感性/毒性预测标志物
在5-‍氟尿嘧啶使用前进行人二氢嘧啶脱氢酶（DPD）检测并非一种普遍推荐的方法，但仍可作为一种选择，并可用于既往有严重5-‍氟尿嘧啶毒性反应的患者。
UDP葡糖醛酸基转移酶1家族多肽A1（UGT1A1）表型检测是一种选择，推荐应用于UGT1A1缺失的患者（低结合胆红素），及计划每次服用伊立诺替康的剂量大于180毫克/平方米的患者。
不推荐在常规临床实践中将切除修复交叉互补基因1（ERCC1）表达检测作为奥沙利铂应用的决策指标。
胸腺嘧啶晚期合成酶（TS）活性检测和TS增强区（TSER）基因表型不推荐用于临床实践。
➤（6）新兴生物标志物
目前不建议将许多新兴生物标志物用于临床试验之外的常规临床实践，包括：
PIK3CA外显子20突变；
PTEN丢失；
EGFR蛋白表达；
EGFR配体（双调蛋白、上皮调节蛋白和转化生长因子α）/EGFR扩增、拷贝数和胞外域突变；
人表皮生长因子受体2（HER2）扩增或激活突变；
HER3和MET受体过表达。
➤（7）新兴技术
尽管循环肿瘤细胞（CTC）数量与mCRC患者的预后相关，但CTC评估的临床价值尚不明确，因此本指南中不推荐使用。

使用体液循环肿瘤（ctDNA）活检来指导治疗决策的效用正在临床试验中进行研究，目前在常规实践中不推荐。
全基因组、全外显子组和全转录组分析只能在研究环境中进行。
根据基因表达特征，CMS分为MSI/免疫型（CMS1）、经典型/WNT（CMS2）、代谢型（CMS3）和间充质型（CMS4），不过目前仍不能应用于临床，但可能在未来成为指导靶向治疗的根据。
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个性化治疗
根据肿瘤的分子特征选择合适的患者抗EGFR治疗。
BRAF突变是一种强烈的较差预后生物标志物。针对BRAF突变患者，推荐联合使用恩科拉非尼（一种BRAF抑制剂）和西妥昔单抗。
目前尚未发现针对血管生成抑制剂或瑞戈非尼的生物标志物。
根据最近的研究报告，MSI-H患者一线时即可接受免疫治疗。
以上即为最新ESMO结肠癌指南中病理诊断要求。

本文首发：医学界病理频道 本文作者：徐剑豪 审核专家：董林教授 责任编辑：Sweet

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来源：https://www.163.com/dy/article/H8NOT7V90514ADIU.html
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