心电3分钟：两种致命的心电图模式

孟想成真

心电图是一种简单实用的诊断工具，及时识别心电图上的细微变化有利于明确诊断。在临床实践中，急诊科或心脏科医生每天要查看大量的心电图，了解以下两种致命心电图模式，有利于及时对患者进行诊治。
心电图1：25岁，运动性眩晕患者

图1 运动性晕厥患者的心电图
1.上述心电图存在哪些主要异常？
•左心室肥厚（LVH）的电压标准：V1导联的S波+V5导联的S波振幅＞35 mm。（注：测量LVH电压标准的方法有很多）；
•侧壁导联I、aVL、V5-V6导联有深的窄Q波。
2.最可能的诊断是什么？
患者最可能的诊断是肥厚型心肌病（HCM）。HCM是一种遗传性心脏病，是年轻人心脏性猝死的首要原因。在无任何刺激的情况下，基因突变会导致左心室肥厚。左室肥厚的程度和分布各不相同，可从轻度（13-15mm）到重度心肌增厚（30mm+）。心肌肥厚的部位决定患者的临床特征。
最常见的HCM为室间隔不对称增厚。其易导致左室流出道梗阻，25%的患者可出现劳力性晕厥或先兆晕厥。
左室舒张功能障碍可导致心尖收缩延长和左心室充盈受损，引起心绞痛症状。最后，左室结构紊乱易导致传导异常和致命性心律失常。
➤HCM的心电图特征：
•心前区高电压，非特异性ST段和T波异常；
•侧壁（I、aVL、V5-6）和/或下壁（II、III、aVF）导联深而窄的Q波（“匕首状”）；
在严重疾病中，左心房扩大很常见，其由左心室舒张功能障碍引起的代偿性肥厚所致。
3.下一步该怎么办？
心电图提示HCM的症状性患者，应立即入院治疗。患者应进行心脏监护、超声检查和心脏核磁共振检查，以明确诊断和疾病的严重程度。无症状患者通常可在门诊进行上述检查。
值得注意的是，5%的HCM患者的心电图正常。若基于临床症状高度怀疑HCM，则同样应进行上述检查。
心电图2：17岁女生，苹果手表提示心率过快

图2 心率过快女士的心电图
1.上述心电图存在哪些主要异常？
由于侧壁导联存在较大振幅的QRS波和ST/T段异常，因此乍一看心电图可能代表左心室肥厚。然而，仔细研读心电图还存在其他异常：
•极短的PR间期（＜120ms）；
•广泛的QRS波伴QRS波上升支粗顿——δ波。
2.最可能的诊断是什么？
患者最可能为预激综合征，又称Wolf-Parkinson-White综合征（WPW综合征）。WPW是指由于心脏存在异常的电传导通路而发生心动过速，有发生室上性心律失常的倾向。
WPW患者存在先天性旁路（心房和心室之间），旁路可以传导顺行（传向心室）、逆行（远离心室）或双向脉冲（大多数）。旁路的传导避免了在房室结内发生的传导延迟，提前激动心室。WPW的患病率约为0.07%，临床表现主要是心悸。

图3 WPW：窦性心律的心电图变化（右）
➤WPW的心电图表现
•PR间期＜120 ms；
•δ波：QRS波初始部分粗钝，且缓慢上升；
•QRS波延长>110ms；
•ST段和T波变化不一致，即与QRS主波方向相反。
注：高耸的R波或类似于心室肥厚，但通常仅为旁路去极化异常的结果。当存在去极化异常时，也应该存在复极化异常，因此存在T波倒置。
在窦性心律的心电图上可看到两种类型的心前区模式——A型和B型：
•A型：所有胸前导联的δ波均为正向，V1导联的R/S>1。A型与左侧旁道相关，可与右心室肥厚的心电图相似；
•B型：V1和V2导联的δ波负向。上述患者为B型，V1导联中S波占优势提示右侧旁道。
旁路的存在有助于患者形成快速性心律失常，其可通过以下方式实现：
•形成涉及旁路的折返回路，称为房室折返性心动过速（AVRT）；
•通过房室旁道直接从心房传导至心室，绕过房室结，如房颤或房扑合并WPW。
仅15%的WPW病例表现为单纯的逆行传导，因此它们是窦性心律期间心电图上的“隐匿通路”。仅当发生快速心律失常时，疾病症状才比较明显。
3.下一步该怎么办？
在心电图上识别短PR间期和δ波仅能确认WPW模式的存在。在有心律失常病史或随后发生心律失常时，才能确诊WPW综合征。
有辅助旁路的患者首选消融进行治疗。在急性情况下，明确是否存在旁路至关重要，因为某些快速性心律失常的治疗可能会导致WPW患者的临床恶化。
医脉通编译自：Ed Burns. Killer ECG Patterns: Part 1. life in the fastlane. last update Oct 4, 2021.

来源：https://www.163.com/dy/article/GPFKSDC1053438SI.html
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