心电图危急值的识别，看完赶紧收藏！｜GW-ICC 2021

孟想成真

心电图 危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，若能及时识别和诊断，迅速予以有效的干预或治疗，就可能挽救患者的生命。心电图医师、临床医师都需要充分了解和认识哪些是提示生命危险的心电图，做到及时识别和诊断，以进行合理的治疗，避免病情延误和严重后果发生。
2021年10月27日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，来自北京大学人民医院心血管内科的张海澄教授对心电图危急值特别是缓慢性 心律失常 危急值进行了详细讲解，为心电图危急值的识别和诊断提供了指导。
流行病学
目前，中国心脏性 猝死 的总死亡人数高达每年54万左右，居于全球首位。心脏性猝死具有突发性、难以预测性。88%的患者心脏性猝死的病因为心律失常性猝死，其中恶性心律失常占83%，缓慢性心律失常占17%。

图1 心脏猝死的原因
心律失常的诊断要点
血流动力学状态不稳定：进行性低血压、 休克 、 急性心力衰竭 、进行性缺血性胸痛、意识障碍等；
心律失常的种类、频率、持续时间；
基础疾病和心功能状态；
诱因：药物、低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等。
缓慢性心律失常危急值
缓慢性心律失常危急值包括：
严重心动过缓、高度及三度房室阻滞，平均心室率≤35bpm；
长R-R间期，有症状者≥3.0s，无症状者≥5.0s。

图2 缓慢性心律失常的分类
注：BBB，束支传导阻滞；AV，房室；SSS，病态窦房结综合征
1.症状性心动过缓
心动过缓的同时，出现与其直接相关的临床症状，如黑朦， 晕厥 ，头晕，乏力，活动耐量下降，意识模糊，心力衰竭等；
主要机制为心动过缓所致的脑血流低灌注。
2.常见的致心动过缓的可逆性原因
急性心肌梗死 或心肌缺血；
药物（包括降压药、抗心律失常药物、精神类药物、麻醉药物等）；
电解质紊乱；
高迷走神经 张力 ；
甲减；
低体温；
低氧血症，酸中毒；
感染。
3. 阻塞性呼吸暂停与缓慢性心律失常联系紧密
约58%的 阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征（O SAH S）患者存在各种心律失常。心律失常的严重程度与OSAHS的呼吸暂停时间及夜间血氧下降程度呈正相关；
严重OSAHS患者夜间心律失常的发生率为无睡眠相关呼吸障碍（SRDB）的2-4倍；
OSAHS和房颤、非持续室速和复杂性室早独立相关，68%的房室阻滞患者存在睡眠呼吸暂停；
持续气道正压（CPAP）治疗可明显改善OSAHS相关的心律失常。若经夜间呼吸机CPAP和减重等治疗，患者的心动过缓/传导障碍被逆转，则无需植入起搏器。
表1 可疑OSAHS伴缓慢性心律失常的指南推荐

阻塞性呼吸暂停（OSA）患者缓慢型心律失常发生率不一，从17/239到＞50%不等，与监测方法和时长不同有关。Simantirakis等对23名无器质性心脏疾病的中度（17%）或重度（83%）OSA患者安装植入性心电循环记录仪，观察2个月，在47%的患者中发现了明显的夜间心动过缓。研究者同时使用48h动态心电图监测，仅在13%的患者中发现了缓慢性心律失常。
4.怀疑运动时出现的心动过缓/传导阻滞

图3 运动后出现2：1的房室传导阻滞（B）及高度传导阻滞(C)
5. 患者预后与阻滞程 度和 部位相关
缓慢性心律失常患者的预后与阻滞程度有关，而阻滞部位是更重要的决定性因素。发生于双束支水平的Ⅰ度房室传导阻滞（AVB），肯定有器质性病变，易发展成Ⅱ度和Ⅲ度AVB。可能出现双侧束支内同等程度的传导延迟，心电图表现为Ⅰ度AVB+窄QRS波群，但这种情况较少见。
希氏束心电图能明确、直观地鉴别房室结阻滞和希浦系阻滞，是房室阻滞定位诊断的金标准。

图4 希氏束心电图定位阻滞部位：A，房室结；B，希浦系

图5 Ⅱ度一型房室阻滞在希浦系

图6 左右束支传导阻滞交替出现
6.有创性评估的推荐

7.不建议对可逆性因素所致的危急值行起搏器治疗

快速心律失常危急值
快速心律失常危急值包括：
心室扑动、心室颤动；
室性心动过速心室率≥150次/分，持续时间≥30s以上或持续时间不足30s但伴血流动力学障碍；
尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速，双向性室性心动过速；
各种类型 室上性心动过速 的心室率≥200bpm；
心房颤动 伴心室预激时，最短R-R间期≤250ms。

图6 快速性心律失常的分类
注：TdP，尖端扭转型室性心动过速；PMVT，持续性多形性室性心动过速；BVT，双向性室性心动过速 ；[k1] PSVT，阵发性室上性心动过速
总结
临床医师、心电图工作者应充分掌握心电图危急值识别的知识，及时进行危险等级分类。心电图医技人员应提高主动参与临床诊断的意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作，形成闭环式管理，在遇到心电图危急值时，及时报告并辅助指导临床医生实施有效的干预或治疗，提高抢救的时效性与成功率，挽救患者生命。
参考文献：心电图危急值2017中国专家共识. 临床心电学杂志. 2017, 26(6): 401-402.

来源：https://www.163.com/dy/article/GNK4U1CM053438SI.html
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