10点建议，教你提高IBD患者的内镜监测质量

孟想成真

仅供医学专业人士阅读参考
这10点一定要记住！
鉴于炎症性肠病 （IBD） 患者结直肠癌的风险增加，结肠镜监测被推荐应用于临床。规范的内镜监测可以早期发现和处理IBD相关异型增生这一癌前病变，从而降低IBD患者癌变风险。
美国胃肠病协会 （AGA） 为改进IBD结直肠异型增生的内镜监测和管理提供了指导意见，近期IBD领域的专家Uma Mahadevan博士在此基础上提出了她在IBD内镜监测方面的10大建议。来自美国东弗吉尼亚医学院的医学教授、消化病学主任David Johnson博士对此为我们带来以下详细解读：
1
考虑应用较小的结肠镜
推荐儿童结肠镜用于克罗恩病患者的检查。儿童结肠镜外径约9.5-11.6mm，相比成人结肠镜更易于通过狭窄区域，可使临床医师在面对有挑战性的病例时更具灵活性。
2
何时启动内镜监测
建议在患者确诊IBD后8-10年开始监测，但是如果检出原发性硬化性胆管炎 （PSC） 时应立即开始内镜下监测。和AGA的建议相同，这部分患者进行充分检查后，对于病变仅限于直肠或累及不足三分之一结肠的患者建议之后可间隔5年再行内镜检查。
3
活动性炎症如何监测
因炎症可能与异型增生混淆，如果患者在结肠镜检查时有活动性炎症，可能导致检查不充分。针对这种情况，Mahadevan有时可能会短期应用激素来快速控制炎症，待疾病缓解再为患者做进一步评估。
4
逐渐淘汰某些四象限活检策略
基于虚拟染色内镜技术 （包括窄带成像、Pentax的i扫描或富士公司的高级蓝光成像技术） 的发展，不必每10cm做一次四象限活检。虚拟染色技术在某些情况下将取代标准的四象限随机活检，可以应用先进的成像技术结合高清结肠镜来进行黏膜检查。如果没有高清结肠镜，仍建议行标准的象限活检。
5
何时停止喷染
由于增强成像技术的发展，并非每例IBD患者进行监测时都需要使用喷洒染色内镜，甚至高清白光内镜的检查效果都同喷染内镜相当。重点是内镜医师能够熟悉最佳的监测策略，并具备识别IBD患者异型增生的专业知识。当医师花费更多的时间来识别病变而不是进行盲目活检时，就会更容易停止使用喷染。
6
使用合适的命名法
弃用以前的术语DALM （异型增生相关的病变或肿块，被认为具有高风险而需手术切除） 。最近修订后的巴黎分型中阐述了对IBD患者中发现的异型增生的命名法：可被描述为息肉样（≥2.5mm高，带蒂或无蒂）、非息肉样（＜2.5mm高）或不可见病变，对这些病变需进行随机活检以发现异型增生，也需要进行仔细的内镜下识别以及考虑行内镜切除。另外对于这些病变的标准实践建议是使用工藤分型来确定黏膜表面情况以确定是否可行内镜下切除，就像标准息肉切除的评估那样。
7
寻求病理学家的意见
如果有异型增生的问题，就需要寻求胃肠病理学家的意见。很多时候，由病理学专家进行的诊断可能会重新评估为非异型增生性病变，反之亦然。
8
小心处理困难病变
如果病变看起来难以处理并且无法切除，就不要尝试。对任何类型的结肠息肉都是同样的建议。如果病变可行内镜下切除，也不推荐对这些区域进行活检。因为尝试息肉部分切除甚至对该区域进行广泛的活检可能会将病变固定，并且在尝试失败后内镜切除会变得更加困难。建议应用墨汁标记，以便清晰识别这些病变，并在内镜报告中确定它的位置。应在距离病变至少3-5cm远的区域进行标记，不应紧邻病变进行，因为墨汁渗透后会使息肉固定粘连，使其不太适于内镜下切除。
9
克罗恩病的术后监测
克罗恩病患者行术后监测时应确保插管至回肠并使用推荐的评分系统，也就是Rutgeerts评分系统。如果检查时经过手术吻合口，回肠的病变可能会被漏掉。Rutgeerts评分系统是一个从i0到i4的四层标准评分系统。其中评分i2a和i2b可预测回肠的阿弗他溃疡和/或仅限于吻合口的疾病；i0到i2a可反映良好的医学管理策略，且不需要进行调整；而i2b到i4则反映了存在疾病进展和复发性手术的可能性高。
10
高危患者年度监测
最后Mahadevan建议对高危患者 （既往有异型增生、结肠癌、原发性硬化性胆管炎或慢性贮袋炎病史的患者） 的回肠肛门贮袋进行年度监测。建议是对贮袋做折叠并确保对其做活检，且分别在近端和远端取活检。她还建议在退镜时充气以确保能看到肛门边缘和回肠肛门吻合处，这些部位的癌症是惰性的，因此发现这些病变非常重要。
针对Mahadevan的这十大建议，David Johnson补充说到他认为关键是要确保使用标准的语言和最合适的定义及技术来识别异型增生。这需要由熟悉相关技术、命名法和内镜下切除技能的人来完成，或者至少他们知道这些病人应何时被转诊到具备以上能力的专家中心。
内镜检查在IBD的管理中发挥着重要作用，IBD患者需要更高质量的结肠镜检查。这些基于临床提出的IBD患者的内镜监测策略可为临床工作提供参考和指导，也在不断被实践。
文章来源：https://www.medscape.com/viewarticle/968447
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：郝娇荣
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑：XU
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