常见误诊心电图

温脑

作者：孙芸芸 广东省人民医院
来源：医脉通心内频道及网络
心电图诊断失误临床十分常见。心电图的诊断失误容易导致临床诊断错误，从而影响及时正确的治疗。因此，全面、系统、正确的认识l心电图，对心血管疾病的正确诊断具有十分重要的意义。
复杂的心律失常有时会让你焦头烂额，因为你很清楚误判的后果。看看这些和李逵长得很相像的李鬼都有哪些吧？
房扑伴2:1传导误诊为窦速或房速
遇到心率150/min左右的窄QRS心动过速应考虑到心房扑动伴2:1房室传导，仔细观察II、III、aVF及V1导联，必要时采用颈动脉窦按压或做食道心电图协助诊断。

房颤伴预激误诊为多源性室速

房颤伴预激的心电图特点
除具有房颤的基本特点外，QRS波形多样化是房颤伴预激的特征性改变。根据房室旁路和正路前传功能的强弱，可分为3个类型：
1）房室旁路前传优势型：常见于显性预激，心室率极快而不规则，常＞200 bpm，QRS宽大畸形，多呈完全性预激图形。平均RR间期≤0.25S或最短RR间期≤0.18S，易恶化为室颤。
2）房室正路前传优势型：常见于阴性预激或间歇性预激，心室率快而不规则，多＞100 bpm，QRS波多以正常形态为主，偶有部分性或完全性预激。
3）中间型：介于上述两型之间，心室率快而不规则，在150——200 bpm，可见完全性预激、部分性预激和正常形态3种QRS波。在患者交感紧张性增高如激动、惊恐或不适当使用洋地黄等药物时，可恶化为房室旁路前传优势型，甚至蜕变为室颤。
图示：房颤伴预激的心电图展示

图示：心房颤动合并间歇性预激综合征

两点半综合征误诊为下壁心肌缺血
当QRS电轴指向+90°（相当于钟表长针指向6字），而T电轴指向-30°（相当于钟表短针指向2字），T-QRS电轴类似于钟表的两点半。特点：Ⅰ导联QRS代数和为0，Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向上，T波倒置， Ⅲ导联倒置最深。口服钾盐或运动可使T波恢复正常。多见于瘦长型健康人。

房速与房扑
阵发性房性心动过速的心电图特点是P波消失，能够看见房性波，心率特别快，每分钟在150-250次，心律绝对整齐，心动过速呈突然发作，突然之间就可以缓解。

典型的心房扑动的心房电活动频率约为300次/min。许多导联等电位线消失，II，III，avF导联可见特征性锯齿形F波。但是在某些导联，特别是V1导联，心房活动常表现为不连续的心房波。
一般来说，典型房扑的心房激动一般在右心房内沿逆时针方向折返，F波在II，III，aVF导联呈负向波。少见情况下，冲动沿顺时针方向折返，F波在下壁导联呈正向波，V1导联呈负向波。
不典型心房扑动
不典型房扑心房率较快，为350-450次/min，这种房扑峡部消融无效，不能被快速心房起搏所终止。
不典型

心肌梗死

上图患者aVR导联、V1导联ST段抬高，而II导联、III导联、aVF导联，以及胸导联的V4～V6表现出ST段的压低，是很典型的左主干心肌梗死心电图。如果患者伴有心前区疼痛，再加上心肌酶的改变，即使未做导管检查，通过心电图表现便可以初步诊断出患者所患疾病。朱晓晓心电资讯

上图患者存在高大T波改变，此类图常常出现误诊。由于冠心病的患者多数都会有T波低平或倒置的情况，临床上有些医生会把这种宽大T波改变当成正常；然而在患者心绞痛发作的超急性期，T波表现为高大形态，此时不可将其误诊为正常心电图。

对于此种T波高大的患者，如果能够了解到患者既往心电图的T波形态，会更加有助于鉴别诊断。既往T波形态较平的患者，如果突然出现高大T波，虽然只看心电图可以认为是正常改变，但结合以往心电图，应当做出正确判断。
有时，心肌梗死早期心肌酶可能尚未出现显著变化，患者心电图变化也不明确，可以让患者休息20分钟左右，再次复查心电图，此时患者的ST-T段可能会出现进一步的改变。
Wellen’s综合征

该综合征也是冠心病的一种，其特异性的心电图表现是胸前导联ST段抬高，T波出现正负双向改变（见上图）。
脑出血和脑梗死

上图中的T波可见明显宽大畸形，倒置程度很深。本例患者并非心脏疾病，而是脑出血。患者的脑部出现问题时，心电图也会发生相应改变，这也是心脑综合征的一种体现。朱晓晓心电资讯

上图中为一例脑梗死患者，其T波也表现为宽大倒置。患者在没有发生脑梗死的时候，心电图表现是正常的，脑梗死后便出现了相应的T波改变。朱晓晓心电资讯

上图同样是一例脑血管疾病患者。此类患者具有显著的心电图改变，如果患者的脑血管病能够得到控制，那么患者心电图上的T波改变也可恢复。朱晓晓心电资讯
心内膜炎和心包炎

上图为一例心内膜炎患者的心电图，可以看到患者的ST-T段改变，虽然不太明显，但可出现Q-T间期的延长。朱晓晓心电资讯

上图为心包炎患者心电图，ST段弓背向下抬高是其典型的表现。本例图中，可以看到II导联、III导联、aVF导联的ST段出现显著的抬高，这种弓背向下的抬高需要与弓背向上抬高进行区别。心包炎患者的这种特征性心电图改变通常只发生在病程前期的1～2天出现。朱晓晓心电资讯
低血钙、高血钾

上图中，患者胸导联的T波十分高尖，并且宽度较窄，此外还伴有ST段延长的改变。临床上通过患者的心电图来观察血钾情况，往往比血液化验指标更快，主要是由于心肌细胞内外钾相对水平的改变所致。朱晓晓心电资讯
本例患者的高血钾程度不算严重，临床上更为严重的高血钾患者，其ST段、T波和QRS波的改变可以更为明显。朱晓晓心电资讯
体温过低的Osborn波
1953年Osborn在实验低温狗的心电图中，发现了体温过低时的Osborn波，主要表现为J点抬高、ST段抬高，随着体温的降低，ST段抬高可越来越明显，当研究者将狗的体温降低至19℃时，便发生了室颤，复温后心电图又逐渐恢复。朱晓晓心电资讯
孙教授表示，这种心电图在临床上见得并不多，此前在心脏移植手术中看到过，如果有机会以后可以关注一下。朱晓晓心电资讯
Brugada综合征

该综合征是南亚50岁以下心源性猝死的最常见病因。上图中可以看到，患者的胸前导联（V1～V3）的ST段抬高，不同于弓背向上抬高的表现，这类患者的ST段抬高为斜向下的马鞍形。朱晓晓心电资讯
需要注意的是，临床上不要混淆Brugada综合征和Brugada波。曾有学者收集了5万余例心电图资料，并从中找出了1千余例存在Brugada波改变的心电图。不过这些患者中，有一部分终身都不会出现室颤，而Brugada综合征的准确诊断有赖于基因学的检查。朱晓晓心电资讯
应激性心肌病

上图为一例应激后出现心悸、胸闷患者的心电图演变过程，诊断为应激性心肌病。近年来越来越多的学者开始关注这类心肌病，多项研究显示，绝大多数患者发病后心电图会出现ST段抬高、T波倒置与QT间期延长等改变。应激性心肌病的心电图存在演变的过程，有学者将其分为4个阶段：朱晓晓心电资讯
1. 发病后特征性的ST段立即抬高，此时血清磷酸激酶水平增高；朱晓晓心电资讯
2. 发病后1～3天T波倒置；朱晓晓心电资讯
3. 发病后2～6天倒置的T波出现短暂的改善；朱晓晓心电资讯
4. 巨大的倒置T波伴有QT间期延长，并持续≥2个月，直到恢复，此阶段的T波倒置程度较第2阶段更深。朱晓晓心电资讯
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