呼吸机：报警设置、心脏按压时的呼吸机设置

一朵奇葩阳

学不会呼吸机的原因+如何用模肺+如何观察波形+常见异常呼吸波形
呼吸机：呼吸力学 内源性PEEP
呼吸机：次要设置参数 呼吸机常见报警与处理
呼吸机设置：呼吸频率+吸呼比
控制通气与自主通气+五种基本机械通气模式
呼吸机报警的设置
呼吸机报警的设置中，最重要的问题是，不要让重要报警被不重要报警干扰，避免产生“报警麻痹”的现象。
首先讲解氧浓度过高或过低报警，因为这是最容易干扰重要报警的问题。呼吸机监测氧浓度是通过氧电池进行，因为氧电池1年左右就会失效，监测会产生误差，比如设定氧浓度50%，监测氧浓度40%，呼吸机产生报警。还有很多医院的中心供氧的氧浓度无法达到100%，甚至在90%以下，呼吸机也会报警。而这样的报警除了换氧电池或者提高医院中心供氧质量，无法解决，所以氧浓度监测意义不大，氧电池失效以后很多呼吸机可以选择关闭氧浓度监测，以避免频繁的氧浓度不正常报警干扰。
如果呼吸机的氧源或者空气源动力不足，呼吸机会出现相应的报警。当呼吸机氧源断开时，呼吸机会默认完全给予空气送气，哪怕氧浓度设置为100%。当呼吸机空气源不足时，呼吸机会默认完全给予纯氧送气，哪怕氧浓度设置为21%。
如果将呼吸机氧浓度设置由21%设置为100%，患者氧饱和度始终在一个较低水平无变化，提示呼吸机可能存在氧源故障；此时可以将呼吸机空气源断开，如果呼吸机不再送气，提示氧源故障。
呼吸机报警主要有这么几项，潮气量过高或过低（主要指呼出潮气量，而非吸入潮气量）、分钟通气量过高或过低、呼吸频率过高或过低、气道压力过高或过低。自主通气模式时，窒息报警后启用后备通气，属于呼吸频率过低报警的范畴。因为漏气过多的直接体现就是呼出潮气量降低，所以漏气过多属于呼出潮气量过低报警的范畴。
最特殊的报警是气道压力过高报警，因为此时呼吸机除了报警以外，还要打开排气阀排出气体，避免气道高压造成肺损伤。大多数呼吸机默认的气道高压报警是40cmH2O，甚至还有30cmH2O。其原因在于40cmH2O的跨肺压一般被认为是会造成气压伤的界限。而30cmH2O的平台压则被认为会增加患者的死亡率。然而，40cmH2O的压力对于某些阻力很高的患者来说，是不够的，因此在某些特殊患者身上，需要有意识的调高压力过高报警上限。
压力过低报警，常见于容量控制通气时流速饥渴；也见于管道脱落大量漏气，此时呼吸机也会有管道脱落的提示。
潮气量过低、分钟通气量过低、呼吸频率过低往往与通气不足有关。需要及时根据呼吸波形进行判断。
潮气量过高、呼吸频率过快、分钟通气量过高，往往提示患者过度通气。如果排除了氧浓度设置不足、烦躁的原因，呼吸机对于过度通气没有太多的办法，除了加深镇静。这里有个常见误区，患者呼吸频率高达40次/分，医务人员希望通过呼吸机的“呼吸频率”设置降低呼吸频率，这是很难实现的。呼吸机可以把自主呼吸呼吸频率由0升至20次/分，但很难将自主呼吸由40次/分降至20次/分。
窒息报警：现实生活中的窒息往往指的是呼吸道阻塞，比如异物窒息。但呼吸机理解的窒息是呼吸停止，跟现实中的窒息意义是完全不一样的。其设置界面大多是在自主通气模式界面下，如下图所示。

在一段时间内呼吸机如果感知不到患者呼吸则出现“窒息”或“窒息通气”或“后备通气”报警，自动转为控制通气，上图所示的这台呼吸机控制通气方式是压力控制通气。大多数呼吸机默认的窒息报警时间是20秒，即患者呼吸停止20秒后，呼吸机自动转为后备通气。当呼吸机感知到患者呼吸后，又自动切换为自主通气模式。需要强调的是：如果患者因为痰栓堵塞气管导管导致窒息时，呼吸机是不会第一时间出现“窒息报警”的。
窒息报警多见于自主通气模式（SPONT）。在控制通气模式（A/C）、控制通气+自主通气模式（SIMV）中因为要设定最低的控制通气呼吸频率，不会出现长时间的呼吸停止，也就不会有窒息报警的。
有些患者对呼吸机产生依赖后，自己的呼吸肌就不再做功，在呼吸机模式切换为自主通气模式后，会出现长时间的呼吸停止，直到呼吸机出现窒息报警转为后备通气。当呼吸机出现窒息报警时医务人员不用紧张，一般不会是气道阻塞，此时需要注意观察患者神志。如果患者神志清楚，没有焦虑的表现，则提示患者可能产生了呼吸机依赖。处理方法是在密切观察的前提下关闭窒息报警（即后备通气），呼吸停止稍长一段时间后，由于二氧化碳分压上升、氧分压下降，患者自主呼吸就会恢复。
有些情况是呼吸机报警无法体现出来的。比如气道湿化不足、触发不良和误触发、吸气时间的不恰当设置。因此不能单靠呼吸机报警评估患者病情是否平稳，频繁的观察呼吸波形和针对患者（包括呼吸机）查体是必须的。
在设置呼吸机报警时一定要对患者的病情进行评估。尽量不要使用呼吸机的默认报警设置。
比如一个刚气管插管的患者，可能由于不耐受产生过高的呼吸频率和分钟通气量，由于患者可能存在严重的气道痉挛导致的呼吸衰竭，需要极高的压力才能送进气体。因此呼吸频率、分钟通气量、气道高压报警都要根据病情进行相应的调整，避免无谓的报警和保证基本的通气。经过一段时间的镇静治疗后，患者逐渐耐受机械通气，呼吸平稳，病情好转，此时需要将之前上调的呼吸频率、潮气量、分钟通气量上限下调。以便通过报警及时发现病情波动。
报警麻痹：不仅仅是呼吸机，监护室中所有仪器设备的频繁无关紧要的报警会干扰医务人员对于重要报警的判断，这称为报警麻痹。因此在设置医疗设备报警时，要注意排除掉不重要的报警，不要遗漏重要报警。
报警麻痹还有一层意思是对于呼吸机报警的消极处理。比如当呼吸机出现气道高压报警后，不去寻找原因，只是提高压力报警上限，或者下调呼吸机压力设定（包括控制压力、支持压力、PEEP）。甚至是单纯的下调呼吸机报警音量或反复点击“关闭报警2分钟”按钮。还有一种情况，当呼吸机出现报警不能正常工作时，不去查找是呼吸机的原因还是患者的原因，而是直接更换呼吸机，或者直接用简易呼吸器替代。这些都是呼吸机报警的消极处理。
要避免报警，主要方法就是认真对待病房里每一个仪器的报警，找到报警的原因，消除次要报警。养成习惯后，但呼吸机出现重要报警时，就能及时发现，并能迅速找到病因。


胸外心脏按压时的呼吸机设置
很多医务人员在抢救胸外心脏按压的患者时，喜欢使用简易呼吸器，因为“感觉”呼吸机“气不够”，“打不进去”，“效果没有简易呼吸器好”。这种“感觉”是怎么来的呢？这还是要从呼吸波形说起。
先使用模肺模拟胸外心脏按压的波形，如下图所示。

该波形有这么些问题，气道高压报警，低潮气量报警。
气道高压报警的原因是呼吸机送气与胸外按压冲突，导致短暂的气道高压，超过压力报警高限，于是出现报警。报警出现后，呼吸机打开排气阀，潮气量没有达到预设值呼吸机就停止了送气。而且吸气时间相当短，不能给予血气交流充足的时间。大多数呼吸机默认的压力报警高限是40cmH2O，胸外按压时的肺内压往往在40-60 cmH2O之间。因此大多数呼吸机的默认压力报警设置并不能满足患者的需求。
为什么感觉这种时候使用简易呼吸器的效果比呼吸机效果好，因为绝大多数简易呼吸器的压力报警上限是60 cmH2O。这个压力是能够满足胸外按压时的通气需求的。由于呼吸机能够比简易呼吸器提供更高浓度的氧和更全面、准确的监测，因此胸外按压时建议尽量使用呼吸机，而不是简易呼吸器。
那么此时呼吸机应该如何设置？
1、最重要的一点，压力报警上限设置不低于60 cmH2O；
2、选择V-SIMV模式，即容量控制+自主通气模式，潮气量设为400-500ml，呼吸频率不超过10次/分，分钟通气量不需太高，能满足需求就行，吸呼比设置为1:3-1:2，压力支持设置为0，PEEP可以设置为0，氧浓度100%。
同样是使用夹板模肺模拟胸外按压时的机械通气，经过上两步的设置，呼吸波形如下所示。

从这个波形可以看出，胸外按压造成的气道高压依然存在，超过40cmH2O，不到60 cmH2O，但潮气量可以达到预设值，吸气时间也能满足气血交换的需求。
不建议使用容量控制通气模式，因为在容量控制通气模式下，每一次胸外按压都会被呼吸机误判为一次自主呼吸，随即给予一次辅助通气。如下图所示。

从上图可以看出，这个波形通气量足够，但呼气时间过短，肺内气体可能来不及排出，从而导致肺动态过度充气，产生内源性PEEP。
如果非要使用控制通气模式，需要把触发灵敏度设置为“最不灵敏”的档位，以避免胸外按压导致的误触发，如下图所示。

但这种设置方式的问题在于：患者自主呼吸恢复后需要重新设置触发灵敏度，避免自主呼吸不能触发的情况。
部分呼吸机目前有了针对胸外按压的机械通气模式，如迈瑞SV800呼吸机的CPRV，顾名思义就是CPR（心肺复苏）时的机械通气模式（V）。其原理就是一键将现有通气参数切换为上文讲到的适合胸外按压的合理参数