肿瘤化疗：历史、分类、作用机制、应用、禁忌症和疗效评价

孟想成真

一、化疗的历史与发展历程
1、第一代化疗药物

• 1943年氮芥被用于治疗淋巴瘤成为近代肿瘤化疗的开端，成为第一个里程碑。
• 1948年氨甲蝶呤出现，1955年长春花碱类用于临床。
• 1957年环磷酰胺和氟尿嘧啶用于临床，成为第二个里程牌。
  

2、第二代化疗药物
1967年阿霉素出现，1969年顺铂被发现，并于1970年代进入临床，成为第三个里程碑。
3、第三代化疗药物

• 1966年依托泊苷出现，1982年紫杉醇进入临床。
• 吉西他滨、多西他赛、伊利替康、奥沙利铂相继进入临床。
  

二、化疗药物的分类和作用机制
1、分类
通常可以从以下两方面来分类：一是根据药物化学结构和来源，二是根据抗肿瘤作用的生化机制。
根据药物化学结构和来源，可以将化疗药物分为：

• 烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺、亚硝脲类、丝裂霉素等
• 抗代谢类药物：氨甲蝶呤、5-Fu、阿糖胞苷、吉西他滨、卡培他滨等
• 抗肿瘤抗生素：蒽环类、博来霉素等
• 抗肿瘤的植物类药物：长春碱类、紫杉醇类等
• 激素：肾上腺皮质激素、雌激素、雄激素及其拮抗药
• 杂类：铂类和酶
  

根据抗肿瘤作用的生化机制，可以将化疗药物分为：

• 干扰核酸生物合成的药物
• 直接影响DNA结构与功能的药物
• 干扰转录过程和阻止RNA合成的药物
• 干扰蛋白质合成与功能的药物
• 影响激素平衡的药物
  

图1 化疗药物的药理机制
2、作用机制
谈到化疗药物的作用机制，首先需要引入细胞周期的概念。细胞周期是指由亲代细胞分裂结束到子代细胞分裂结束所经历的过程，可分为四个阶段：

• G1期，即DNA合成前期，指从有丝分裂完成到DNA复制之前的间歇时间，这一时期主要合成RNA和核糖体。
• S期，即DNA合成期，指DNA完成合成倍增与复制的时期，这一时期主要合成DNA、蛋白和酶。
• G2期，即DNA合成后期，指DNA复制完成到再次有丝分裂开始之前的一段时期，这一时期主要合成RNA和微管蛋白，是有丝分裂的准备期。
• M期，即有丝分裂期，这一时期是细胞分裂的连续过程。
• G0期，即静止期，这一时期细胞长期处于静止的非增殖状态，在G1期明显延长时出现。
  

周期特异性药物：对处于细胞分裂周期中某一特定时相的肿瘤细胞产生杀伤作用的抗癌药物称为周期特异性药物。代表性药物有5-Fu、培美曲塞、阿糖胞苷和替吉奥等（S期）长春瑞滨、紫杉醇、依托泊苷等（M期）博来霉素（G2期）。
周期非特异性药物，对处于细胞分裂周期中任一时相（包括G0期）的肿瘤细胞均有杀伤作用的抗癌药物称为周期非特异性药物。代表性药物有铂类、环磷酰胺、阿霉素等。
周期非特异性药物对癌细胞的作用较强而快，能迅速杀死癌细胞，杀伤能力随剂量的增加而增加。周期特异性药物作用较弱而慢，需要一定时间才能发挥其杀伤作用。联合化疗方案中，经常需要两类药物共同作用取得更好的疗效。
三、化疗药物的应用
1、化疗的目的
化疗的目的是治愈肿瘤、延缓肿瘤转移、缓解肿瘤症状并且尽量减少毒性反应。根据化疗的形式划分为根治性化疗、辅助化疗、新辅助化疗、姑息性化疗等类型。

• 姑息性化疗：减轻痛苦、缓解并发症、提高生存治疗和延长生存期
• 根治性化疗：尽可能杀灭肿瘤细胞，以期达到治愈
• 辅助化疗：肿瘤原发灶被手术切除或放疗后的化疗，即术后或放疗后化疗。
• 新辅助化疗：即术前辅助化疗，在手术前化疗缩小肿瘤并降期。
  

2、化疗的适应症

• 造血系统恶性肿瘤对化疗敏感，比如白血病、多发性骨髓瘤等
• 某些实体瘤化疗效果较好，比如恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、卵巢癌等
• 实体瘤的手术切除前后和局部放疗后的辅助化疗
• 实体瘤已有广泛或远处转移，手术切除或放疗后复发的姑息化疗
• 癌性积液，包括胸腔、心包腔和腹腔腔内注射化疗药物
  

3、化疗的禁忌症

• 骨髓造血功能差、严重贫血、白细胞和血小板低于正常范围
• 心肝肾功能异常、肾上腺功能不全
• 严重心血管、肺功能障碍
• 食管、胃肠道有穿孔倾向
• 妊娠、哺乳妇女
• 精神病病人、婴儿、高龄老人、既往化疗药物过敏
• 全身衰竭和严重恶液质
  

4、化疗的给药方式途径

• 口服给药：间歇、连续给药
• 静脉给药：静脉推注、静脉滴注、持续静脉滴注
• 局部给药：胸腔注射、腹腔注射、心包腔注射、鞘内注射、膀胱内注射、瘤内注射
• 动脉给药：动脉推注、选择性动脉灌注或栓塞、持续动脉滴注
  

5、化疗的时机和使用周期

• 乳腺癌术后全身化疗在术后1-2周内开始，肺癌和胃肠道癌在术后3-4周内开始，腹腔内化疗在术后7-10天内进行。
• 多数静脉化疗方案为3周至4周一次，即用化疗药物的第一天算起，至21天或28天。根据所用药物也有2、4、6周的情况。腔内注射化疗一般每周1-3次。
  

四、化疗的疗效评价
疗效评价一般采用WHO的实体瘤评价标准和RECIST标准。

图2 RECIST评价标准

图3 RECIST疗效评价
五、化疗药物的不良反应
不良反应主要包括胃肠道反应、骨髓抑制、心、肺毒性、肝肾功能损害、神经毒性、泌尿生殖系统毒性、皮肤粘膜损害、局部刺激、静脉炎、过敏等。
化疗毒副反应分为5级：

• 0级：无毒性反应
• 1级：轻度毒性反应
• 2级：中度毒性反应
• 3级：重度毒性反应
• 4级：威胁生命的毒性反应
  

根据不良反应发生的时间，WHO将其分为急性和亚急性毒性（化疗后3个月以内出现）、
慢性和后期毒性（化疗3个月后到数年）。一般出现3-4级不良反应时，下一周期应考虑预防处理或剂量调整甚至停止化疗。剂量调整的原则是出现3-4级不良反应，再次给药剂量减少25-50%，还出现再减少25-50%或者停药。

图4 化疗对人体的毒副作用图解
六、生活质量的评价
有关日常体能状态（PS）评估，有两种方法，一是ECOG，二是karnofosky。
化疗建立在患者身体条件和免疫功能许可的条件下的，一般是进行ECOG评分，0-1含铂双药化疗，1-2单药化疗，大于2化疗无收益，徒增不良反应。

图5 体力状况的评分与分级标准
癌度认为，很多患者家庭对化疗存在不小的误解，一是化疗具有较大的毒副作用。二是大部分晚期癌症目前还不能治愈，这容易造成化疗导致病人死亡的误解。癌度认为，要正确认识和发挥化疗在肿瘤治疗中的基础性和建设性作用，充分发挥其正作用（疗效），减少其副作用（不良反应）。由医生制定合理的化疗方案并在有资质的医疗机构进行规范地化疗，是大家都需要注意和遵守的原则。
编者：飞宇