泌尿系统CT成像-常识

丁忠运

泌尿系统疾病是多发病，泌尿系结石是泌尿系统常见病之一，泌尿系统位于腹膜后，与周围组织缺乏对比。以往影像学检查以腹平片(KUB)、静脉尿路造影(VTP)和B超为主，检查条件要求高，易受腹部条件影响，不能完整显示整个泌尿系统。随着多排螺旋CT技术的不断改进和发展，CT尿路造影(CTU)被广泛应用于泌尿系检查和临床诊断。具体方法：采用1mm层厚进行全尿路扫描，根据情况采用尿路平归，动、静尿期增强加延时期扫描，并对数据进行各期各种三维重建，能大大提高阳性率和诊断率。
　　1 材料与方法
　　本组(CTU)收集我院06年6月~08年10月期间30例患者，男16例，女14例，年龄10~68岁，平均年龄40岁，分别行肾皮质、肾髓质及分泌期增强扫描，并在分泌期进行图像处理获得CTU图像，其中14例泌尿系结石(8例肾结石并肾孟积水，6例输尿管结石并肾孟积水伴输尿管扩张)，可显示结石大小、形状、位置及输尿管梗阻、扩张程度及范围;4例肾囊肿;6例泌尿系肿瘤(肾占位3例，肾孟占位2例，输尿管占位1例);肾血管病变2例;输尿管先天畸形2例;另有2例输尿管畸形系大量饮水后膀胱压力增高所致。以上病例均有临床资料或手术病理结果。
　　2 操作方法
　　全部病例均应用东芝公司生产的16排螺旋CT扫描机进行平扫和增强扫描，扫描参数：120KV，350MA，重建层厚1.0mm，标准重建算法。在泌尿系造影检查中，扫描层厚和重建参数决定影像图像的主要质量。其中，扫描层厚是最主要因素，扫描层厚增加，所获得三维图像锯齿伪影明显;层厚太薄则噪声变大，重建后图像也不令人满意。16层螺旋CT采用1mm层厚扫描，所获图像已经能满足需要。
　　2.1 造影前准备
　　2.1.1 适应证
　　适合所有无禁忌证的患者，尤其适合下列情况：(1)泌尿系疾病(如结石/积水、先天畸形等);(2)全血尿、脓尿原因不明者;(3)腹膜后肿瘤的鉴别诊断;(4)尿路损伤需了解损伤程度和损伤范围;(5)门静脉高压症术前观察肾功能情况。
　　2.1.2 禁忌证
　　(1)对碘过敏及甲状腺功能亢进者;(2)有严重的心血管病变;(3)肾功能严重损伤;(4)急性传染病及高烧患者;(5)严重的尿闭、肾绞痛发作及全身衰竭者。
　　2.1.3 造影前准备
　　(1)做碘过敏试验(前一天或造影前半小时);(2)患者当日禁食、扫描前1小时口服清水800~1000ml，必要时可嘱咐患者检查前口服呋塞米;(3)造影前做好患者或家属的沟通工作，并让患者或家属签订CT血管成像协议书，如实告知患者在注药后会有全身发热、喉部不适等感觉是正常现象，不要紧张，要配合检查，清除患者衣服上的一切金属，嘱咐患者扫描时身体尽量不要动，以免出现伪影。
　　2.1.4 造影剂的种类与用量
　　目前我院常用碘海醇100ml，造影前15分钟注射20mg地塞米松，预防碘过敏反应。
　　2.2 扫描技术
　　2.2.1 操作流程
　　检查病人有无碘过敏反应，检查前要全面了解患者的临床症状及各项生理、生化指标，酌情选择正确的排泄期延迟时间。嘱患者仰卧位，扫描范围自肾上极至耻骨联合。先进行常规平扫，再采用MEDRAD高压注射系统，经前臂3.5ml/s注射碘海醇80~100ml,采用restart造影追踪技术，选择造影剂CT值ROI为肾上极层面主动脉，当CT值达120Hu时自动启动动脉扫描，30s后进行静脉期扫描。扫描完成后嘱病人下地走动，约半小时后再进行延时期扫描。
　　参考腹部平片监测的肾脏排泄情况，结合患者实际情况酌情安排扫描时间，最长可延至24h后扫描。本期全尿路造影剂充盈，对比鲜明，可以进行各种三维重建，能充分显示尿路走行、形态。对动静脉期显示不佳的肾孟、输尿管及膀胱占位，本期都能看到高密度造影剂中的充盈缺损，边缘显示清楚，范围显示明了。平扫无法发现的阴性结石，本期也可通过造影剂中断现象予以判断。但是浓度过高的造影剂容易掩盖小的占位和结石，应当引起注意。
　　2.2.2 图像处理技术
　　所获得数据进行有效层厚1mm，间隔1.8mm,FC10,USO过滤重建，图像传输到Vitrea工作站。平扫期主要重建泌尿系统多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)图像，动脉期主要重建泌尿系多平面重建肾脏及血管面MPR、CPR、容积显示(VR)，(MIP)图像，静脉期及延时期重建整个泌尿系MPR、CPR、VR、MIP图像。
　　三维重建是扫描所获得的原始数据经计算机程序处理并重现出直立的立体图像。具体技术有表面遮盖显示(SSD)、MIP、最小密度投影(MINP)，仿真内镜技术(VE)、VR和射线总和投影(RAYSUM)及MPR、CPR等等。我们要根据各期特点和目的选择适合的技术进行图像重建。
　　3 CTU临床应用的不足
　　由于CTU缺乏常规螺旋CT的早期增强表现，因此对肾脏良恶性肿瘤的鉴别诊断受到限制，所以可根据平扫情况适当加扫动脉期，甚至静脉期图像以弥补不足;当输尿管含有一定浓度的对比剂时，不可避免地会掩盖输尿管结石、造成对结石的漏诊，笔者认为临床怀疑结石时可应用速尿(20mg，肌注，20分钟后开始排尿)促进排尿，相当于应用阴性造影剂条件下显示病变，再行扫描。
　　4 结果
　　所得数据均成功的进行了三维重建，所获得图像均能满足临床需要。
　　5 讨论
　　泌尿系统疾病以往影像学检查主要依赖腹部平片(KUB)、丝静脉尿路造影视IVP、逆行肾孟造影(RGP)、B超、普通CT、MR等检查，尤其是输尿管病变仍需由泌尿科医生实施有创的输尿管镜检查，KUB+IVP虽广泛开展，价格又较便宜，但检查前需做好肠道准备，检查时须进行腹部压迫并且检查时间长，不易显示输尿管全段，易受周围器官重叠干扰及肾功能影响，对阴性结石、小肿瘤等显示较难，而IVP仅能观察腔内情况，未示影者须行创作性逆行造影(RGP)，剖分有插管失败可能，成功者也仅能了解梗阻下端情况，病变与周围组织间关系未见显示且RGP检查有痛苦，不宜被老人、儿童接受。
　　B超受人为因素、腹腔肠气等多种因素影响，且未能显示输尿管全程，对小的病灶及输尿管检查效果不理想。普通CT受呼吸、层厚等影响，而且图像重组时有马赛克伪影，不能三维重建，螺旋CT平扫对诊断结石引起的梗阻非常有效，但对于其他原因造成的肾孟积水诊断常常不明确;MR泌尿系成像技术(MRU)是一种泌尿系三维成像，其优点是：无辐射、无创伤、不需注射对比剂，对肾功能明显减退，肾孟积水而显影不良及碘过敏者用MRU检查尤为合适，尽管其能显示尿路梗阻的部位及梗阻程度，但与多层螺旋CT三维图像相比，图像分辨率低，它不能了解肾功能状况，不适合无明显输尿管扩张积水患者，且成像时间长，不能直接显示结石，并且易遗漏小的结石，这些缺点限制了在上尿路梗阻中的应用。
　　而多层螺旋CT(MSCT)具有较高的分辨率，更加适合于泌尿系统微小的病变检查，薄层容积采集扫描及三维后处理一次检查便能从不同角度观察输尿管情况，显示病变位置、大小、范围、与周围组织间关系，从腔内外观察病变，能准确定位及定性;对肿瘤患者可进行肿瘤分期，全方位满足临床的各种需求，完善泌尿系检查方法，提高了诊断水平，同时弥补了KUB+IVP、逆行肾孟造影、普通CT的缺点，安全无创，检查方便。利用造影剂增强扫描还能客观地评价肾功能。通过本组病例发现多层螺旋CT薄层容积扫描及三维重建技术在泌尿系疾病诊断中具有明显优越性，能真正实现一次无创性检查同时获得多种诊断信息，技术成功率近100%，是一种值得进一步开发与推广的实用性影像技术。