做内镜发生穿孔？8个处理原则要知晓

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你有过处理穿孔的经历吗？
撰文 | 郝娇荣
2023年5月6日-5月9日，久负盛名的美国消化疾病周（DDW）在芝加哥召开，来自世界各地的专家学者对全球消化系病的热点和前沿问题作了一场场精彩的报告。
其中内镜检查期间的不良事件管理这一话题引起热议，消化道穿孔作为内镜检查最严重的并发症之一，更是备受关注，下面我们跟随Payal Saxena教授的讲解，并结合相关文献，一起来了解穿孔的识别和管理。

内镜下穿孔
内镜下消化道穿孔可分为自发性穿孔和医源性穿孔[诊断性检查和内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、超声内镜检查术（EUS）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）等治疗性操作所致]，Payal Saxena教授提到医源性穿孔发生率为0.03%-5%。
相较于外科手术或保守治疗，内镜下闭合应作为内镜下消化道穿孔的主要治疗手段。及时进行内镜下闭合能降低病死率和住院时间。
根据穿孔的部位进行早期识别

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  食管穿孔：大多由于治疗食管狭窄或贲门失弛缓引发，一般发生于食管的狭窄或病变区域或薄弱区域。
  

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  胃穿孔：较食管穿孔少见，最常见于治疗性操作中，尤其是ESD或EMR术中或术后。
  

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  十二指肠穿孔：是ERCP术后死亡率最高的并发症之一，球部穿孔通常由ESD引起。
  

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  空肠、回肠穿孔：最常发生在气囊辅助小肠镜的诊疗过程。
  

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  结直肠穿孔：检查性结肠镜穿孔率约为0.01%-0.07%，不足0.1%，治疗性结肠镜穿孔率约为0.02%-0.27%。乙状结肠是最常见的穿孔部位。
  

图1-2来源DDW讲者汇报截图：应用悉尼分类识别深层消化道壁损伤 （上下滑动查看△）
腹痛2天，既往十二指肠球部溃疡病史，腹肌强直，这都让医生考虑到一个疾病：胃穿孔！但是后来发现误诊了，这是怎么回事......
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内镜下穿孔的处理

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  处理原则
  

①内镜医师需保持镇定，对助手的配合工作指示明确；
②确保使用CO₂充气；
③备好穿孔时所需“工具箱”：器械齐全，可放置在内镜室方便取用的位置；
④影像学检查明确诊断，如CT扫描；
⑤高效闭合缺损，减少腹膜污染和CO₂充气时间；
⑥对积液进行抽吸，保持穿孔区域清洁；
⑦及时应用抗生素；
⑧如果内镜下闭合失败，积极联系外科医师协助。

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  内镜下闭合的技术
  

内镜下闭合的工具和技术主要有：经内镜器械通道的金属夹（through the scope clips，TTSC）、外置内镜吻合夹（over the scope clips，OTSC）、内镜缝合术（如OverStitch缝合系统）、全覆膜自膨式可回收金属支架（fully covered self-expandable metal stent，FCSEMS，有部位特异性）。

图3-6来源DDW讲者汇报截图（上下滑动查看△）
4幅图片依次为：TTSC、OTSC、OverStitch内镜缝合装置：实现内镜下腔内组织的全层有效缝合、ERCP穿孔的支架封堵
Payal Saxena教授提到可依据穿孔部位和大小的不同，选用不同的工具来进行穿孔的闭合：

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  TTSC适用于较小的（＜10mm）医源性穿孔；
  
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  OTSC适用于较大的（＞10mm但＜20-25mm）的穿孔；
  
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  缺损大于30mm的穿孔，在内镜下很难闭合，OTSC和联合应用缝合术可提高内镜下闭合效果；
  

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  FCSEMS对食管穿孔的治疗成功率在50%-100%，但移位发生率为35%，对ERCP术中穿孔的治疗成功率大于92%。
  

对于内镜下穿孔的处理，内镜欧洲胃肠内镜学会（ESGE）推荐：

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  食管医源性穿孔的治疗：TTSC可用于＜10 mm的穿孔，OTSC用于＞10 mm而＜20mm的穿孔，支架可用于更大的缺损（＞30 mm）；
  
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  胃医源性穿孔的治疗：穿孔＜10 mm时可使用TTSC，穿孔＞10 mm时可使用OTSC或缝合术或联合尼龙圈和金属夹等技术；
  
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  小肠医源性穿孔的治疗：即刻识别后进行内镜下金属夹或线夹缝合技术，如失败应进行手术治疗；
  
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  结直肠医源性穿孔的治疗：TTSC可用于＜10mm的穿孔，对于＞10mm的缺损可使用OTSC。
  

图7-8来源DDW讲者汇报截图（上下滑动查看△）
小结
通过Payal Saxena教授的报告，我们对穿孔这一内镜检查期间严重并发症的处理有了进一步的认识：内镜检查中应早期识别穿孔，并根据穿孔的部位和大小及时采用适宜的技术行内镜下闭合。如内镜下闭合失败，及时请其他内镜医师或外科医师协助修复穿孔。
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审稿专家简介

罗斌阳医师

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  四川大学华西医院消化内科 主治医师
  
• 
  四川省胸部肿瘤科多学科综合治疗青年医师专委会委员
  
• 
  长期从事消化道早期肿瘤的内镜下诊治及延续管理工作
  

参考文献：
[1]杨满慧，张银，孙克文，等.医源性消化道穿孔治疗策略的研究进展[J].中华消化内镜杂志，2022，39(10):852-856.

[2]Sydney classification of deep mural injury of the colon during EMR(A-E).MP,muscularis orooria.(©2019 Gottumukkala Subba Raju.)
[3]KimSY,KimHS,ParkHJ.Adverse events related to colonoscopy:global trends and future challenges[J].World J Gastroenterol,2019,25(2):190-204.
[4]Paspatis Gregorios A et al.Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations:European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)Position Statement-Update 2020.Endoscopy,2020 Aug 11.
责任编辑：文嘉欣
审核专家：罗斌阳
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