病例影像诊断 | 肩关节疾病的超声诊断及相关解剖

孟想成真

肩关节解剖
（一）肩带的关节及运动
肩带是由5个关节组成的 ，即 盂肱关节 、 肩锁关节 、 胸锁关节 、 肩胛胸壁间关节 、 肩峰肱骨间关节 。肩部运动是各关节的协调运动，因此，任何关节受伤，都将不同程度地影响肩的活动功能。
肩是人体活动度最大的关节，因为肩胛盂小、肱骨头大而圆，关节囊又较松弛，因此其活动度大。加以肩胛骨的升降、旋转并沿胸壁绕动，活动范围就更大了。
（二）肩关节的韧带：有保护关节稳定的功能
1、喙肱韧带： 起于喙突下，向侧前下方固定于肱骨，相当于冈上肌及肩胛下肌附着点之间。其纤维与关节囊紧连在一起。这个韧带对肱骨头起支持及防止肱骨过度外旋的作用。冰冻肩时此韧带广泛发炎，结果使肱骨头保持在内旋位置，防碍了肩关节的活动。
2、喙肩韧带： 为肩关节上部的屏障，起于喙突外缘，基底较宽逐渐变窄，向外止于肩峰，把肩峰下滑囊与肩锁关节分开。
3、盂肱韧带： 为关节囊的增厚部分，分上中下3个韧带，位于关节囊的内面，有限制关节外旋的功能。
（三）肩袖
肩袖包括4个肌肉的肌腱（图1，2）。冈上肌位于肩胛冈上方的冈上窝，止于肱骨大结节的上端。肩峰下滑囊将其与肩峰、三角肌和喙肩韧带相隔离。冈上肌的下方为冈下肌，走行于冈下窝，止于肱骨大结节的中段。它与肩胛骨之间有一滑囊。再往下为小圆肌，止于肱骨大结节的下端。这三条肌腱形成肩袖的上后部分，肌腱之间分界不明显。肩袖的前部分为肩胛下肌，走行与肩胛骨的前面，止于肱骨小结节。肩胛下肌腱与冈上肌腱之间隔以前间隙（anterior interval），此间隙大小不同，在有些人可能不太明显。 肱二头肌长头腱是一重要的解剖标志 ，因为它是一关节囊内的结构，止于盂上结节、盂唇上缘及关节囊，并位于冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的前间隙，其被喙肱韧带固定于肱骨的结节间沟，肱横韧带也起一定的固定作用。

△ 图1 肩袖前面观

△ 图2 肩袖后面观
【影像诊断】： 肩关节疾病的超声诊断及相关解剖。
（四）肩峰下滑囊
肩峰下－三角肌下滑囊是人体最大的滑囊，其作用相当于肩袖与其上方的肩峰和三角肌之间的一个关节，滑囊内的少量积液可起润滑作用，以减轻肩袖与肩峰和三角肌之间的摩擦（图3，4）。95％的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。在前部，滑囊可覆盖肱骨结节间沟和肩袖内侧间隙，此部位滑囊内的积液不要误认为是肱二头肌腱鞘内的积液。滑囊和关节之间隔以肩袖。因此，肩袖完全撕裂后可导致滑囊与关节之间相通。
正常滑囊厚度小于2mm，内含有一薄层积液。滑囊内的积液多积聚在以下三个部位之一：

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  1．紧邻冈上肌腱止点的远侧。须仔细检查滑囊的远端，即三角肌止点水平，因重力作用积液可积聚在此部位。
  
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  2．上臂外旋时肩胛下肌腱的前方。因上臂内旋时积液可积聚在肩峰下隐窝，而当上臂外旋时，可将肩峰下隐窝内的积液挤出而积聚在肩胛下肌腱的前方。
  
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  3．肱骨结节间沟的前方。
  

△ 图3 肩峰下三角肌下滑囊

△ 图4 冠状面显示肩峰下三角肌下滑囊
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（五）肱二头肌长头肌腱
肱二头肌长头肌腱起自盂上结节和关节盂最上方的盂唇，斜穿过肱骨头的顶部进入肱骨结节间沟，肌腱平均长9cm，约在三角肌止点水平处移行为肌肉。
肱二头肌长头肌腱为关节内但滑囊外的结构，其腱鞘直接与盂肱关节腔相通，在结节间沟的末端呈一盲袋状。
肱骨结节间沟是由肱骨大结节和肱骨小结节所构成，其内侧壁的平均角度为56度，平均的深度为4.3mm，如深度小于3mm则认为结节间沟较浅。内侧壁角度较小可导致肌腱易向内侧脱位；如结节间沟较窄且内侧壁较锐利或有骨赘形成，则可损伤肌腱，引起肱二头肌腱鞘炎或肌腱断裂。结节间沟底部的骨刺也可损伤肌腱。肱二头肌腱脱位和半脱位时，肌腱都可向内侧移位至肩胛下肌腱的前侧或深侧。
肩关节超声检查方法
检查时患者可坐在一个无靠背的椅子上。肩关节检查可从肱二头肌长头腱开始。患者将手放在膝盖上，手掌向上，探头横切放置在结节间沟，横切面扫查结束后，探头旋转90度纵切扫查肌腱，向下可显示肌肉肌腱连接处，站立位时此为关节腔的最低位，关节腔积液较少时可在此切面显示。然后让患者将手背后以使肩关节内旋和后伸, 使冈上肌腱从肩峰下滑出。上臂的外旋可以很好地显示肩胛下肌。超声检查时让患者上臂抗阻力外展，有助于肌腱小的撕裂的检出。然后让患者放松上肢放在对侧肩部以检查冈下肌和小圆肌。这个体位也可用于检查关节后盂唇。冈下肌腱与小圆肌腱分界不清。
超声检查在肩关节病变的应用
（一）肩袖撕裂
确定肩袖有无撕裂是肩关节超声检查最常见的适应症，有经验的超声检查医生可为临床医生提供准确的信息以决定手术方案的选择。随着肩关节镜下肩袖修补术的出现，超声成为探测肩袖微小撕裂的重要方法，因为小于5mm的撕裂是肩关节镜下修补的重要指征。超声诊断肩袖微小撕裂敏感性可达98%，表现为冈上肌腱失去正常的外凸形态、局部变薄，探头在肌腱上轻微的加压有助于病变的显示。
肩袖撕裂可分为完全和部分撕裂，完全撕裂可导致盂肱关节腔与肩峰下滑囊相通，而部分撕裂则不会引起上述异常相通。

1、肩袖部分撕裂：
肩袖部分撕裂可分为以下三种：

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  （1）滑囊侧撕裂；
  
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  （2）肌腱内部撕裂；
  
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  （3）关节侧撕裂。
  

肩袖撕裂的发生多开始于冈上肌腱的关键区（critical zone），其诊断标准为：

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  （1）冈上肌腱关键区内可见混合的强和低回声病灶；
  
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  （2）纵切和横切均可见低回声病灶。
  

应用这些诊断标准，超声诊断肩袖部分撕裂具有较高的敏感性和特异性。85％的肩袖部分撕裂患者可合并软组织和骨骼的异常，而70％的患者合并肱骨大结节前面不规则改变。骨骼的改变包括骨皮质小的缺损到骨破碎和骨刺形成。骨骼的改变不仅见于肩袖部分撕裂，也可见于完全撕裂，其原因不明。肩袖部分撕裂时，有时可见肱二头肌腱鞘内有少量积液或滑囊内少量积液。
肩袖部分撕裂时，局部可有压痛。关节侧肩袖部分撕裂时，肱二头肌腱鞘内可能有积液。但如果三角肌下－肩峰下滑囊出现大量积液，则应怀疑有肩袖完全撕裂的可能。
滑囊侧肩袖部分撕裂时，可见肌腱的滑囊侧出现局部凹陷，可见低回声区，超声检查时局部压痛明显。
肌腱内部的撕裂较为少见，超声上显示为一个小的、圆形或卵圆形的低回声缺损，横切和纵切均可显示。
【影像诊断】： 肩关节疾病的超声诊断及相关解剖。
2、肩袖完全撕裂
肩袖完全撕裂可根据所累及的肌腱数目或撕裂的范围进行分类。测量撕裂的范围时应从横切面与纵切面上分别测量，两个切面所测得的较大值作为评估撕裂范围的数值。由于冈上肌腱宽约2.0cm，如撕裂范围从肱二头肌腱向后延伸范围大于2.0cm，则撕裂不仅累及冈上肌腱，还会累及冈下肌腱。
肩袖完全断裂时，超声上有多种表现。表现可分为原发征象和继发征象。根据原发征象可诊断肩袖撕裂，而继发征象有支持诊断的作用。
原发征象：

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  （1）肩袖缺失：
  

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  肩袖撕裂较为严重时，几乎看不到覆盖肱骨头的肌腱或仅残留少许肌腱组织，常累及整个冈上肌腱，撕裂的一端紧邻肱二头肌腱，向后延伸累及整个冈上肌腱和大部分冈下肌腱。撕裂的肌腱回缩至肩峰下，三角肌直接覆盖在肱骨头上。此时三角肌的深层仍可保持外凸的形态，因为其肌纤维几乎与肱骨头的形态相平行。肩胛下肌腱很少被累及。有时可在肱骨头表面见一薄层软组织，为增厚的滑膜组织，一定不要误认为是肩袖。被动活动肩部有助于鉴别增厚的滑膜与残余的肌腱组织。
  

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  （2）局部未见肩袖：
  

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  这种撕裂的程度较严重肩袖撕裂较小，但局部由于肌腱缺失，滑囊组织可紧贴肱骨头，几乎所有的这些撕裂都位于冈上肌腱的关键区内（肱骨大结节近侧1cm范围内）。撕裂处深部的肱骨皮质可不规则，而关节腔内和滑囊内常可见到积液。
  

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  （3）肩袖内可见低回声或无回声的裂隙：
  

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  这些撕裂通常较小，肩袖裂隙处可见积液或增厚的滑膜组织。
  

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  （4）关节腔通过肌腱的断裂处直接与扩张的肩峰下－三角肌下滑囊相通：
  

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  正常三角肌深面和肩峰下－三角肌下滑囊的形态呈外凸隆起状，当三角肌和肩峰下－三角肌下滑囊疝入肩袖内时，其形态可呈凹陷状。疝入的三角肌深面可为肉芽组织、增厚的滑囊和瘢痕组织，其回声可呈低回声、等回声或强回声。
  
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  当完全性撕裂范围较小时，肌腱回缩不明显，因此，三角肌深面的形态变化不明显，可能为轻度的凹陷或变平。
  

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  （5）肱骨结节裸露征（即局部三角肌直接覆盖在肱骨大结节上）。
  

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  （6）肌腱具有可压缩性：
  

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  正常肩袖并不能被压缩。在许多肩袖完全撕裂的患者，由于肩袖断裂处充满了积液和碎屑，肩袖的上缘可仍保持类似正常的外凸形状，且有时很难将这些碎屑组织与正常肌腱组织相鉴别。但探头按压后，肩袖断裂处可被压缩而紧邻其下方的骨骼。
  

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  （7）三角肌或肩峰下－三角肌下滑囊疝入肌腱内。
  

继发征象：

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  完全撕裂的继发征象包括以下几个方面：
  

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  （1）肱骨大结节骨皮质不规则；
  
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  （2）肩峰下－三角肌下滑囊积液；
  
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  （3）“软骨裸露征”；
  
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  （4）肱二头肌腱鞘内积液；
  
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  （5）盂肱关节内积液。
  

超声误诊原因：

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  （1）将正常的解剖结构误认为异常：
  

在多数病人，冈上肌腱的回声强度要高于三角肌，但冈上肌腱的回声随着年龄的增长会相对减低，而使其回声与三角肌相同。肩袖前部横切时，肱二头肌腱显示为位于冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的偏强回声灶，注意不要将其误诊为钙化灶或瘢痕组织。

正常情况下，肱二头肌腱两侧可各见一低回声区，此为肩袖的内侧间隙，而不要将其误诊为肌腱的断裂。正常肩袖前部最厚，约6mm，而向后逐渐变薄，后部厚约3.6mm，注意不要将肩袖向后逐渐变薄的表现当作异常。只发生在肩袖后部的撕裂通常非常少见。
年轻人和运动员的肩袖回声较均匀，但随着年龄的增长或活动量的减少，肩袖可表现为局部回声不均匀，但这种不均匀改变与周围肌腱分界不清，且双侧较为对称，可能与肌腱的纤维脂肪变有关，并非病理改变。

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  （2）软组织异常：
  

钙化性肌腱炎时，肌腱内可见强回声钙化灶，边界清楚，后方伴声影。但有时钙化灶回声仅略强于周围肌腱，且边界不清。钙化灶后方的声影有时易误认为是肌腱的撕裂。

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  （3）由于骨骼的异常使正常解剖学标志发生改变：
  

当肱骨头发生压缩性骨折时，冈上肌腱表面的形态可随之发生变化而易误诊为肌腱撕裂。严重的骨折使肌腱的位置关系发生改变而增加诊断的难度。

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  （4）超声检查本身的局限性：
  

部分肩袖组织由于位于肩峰的近端和深部，因此超声检查不能显示，因此也不能显示由于肩峰下骨刺造成的肌腱损伤。通过让上臂后直和内旋可观察到更多的肌腱，但始终不能显示完整的肌腱。然而，庆幸的是多数肩袖病变发生在肌腱远端的1.5cm范围内，因此能被超声所显示。
（二）钙化性肌腱炎
钙化性肌腱炎多为原发性病变，但也可继发于其它疾病，如肾衰晚期、肿瘤性钙质沉着症、胶原－血管病变等。其特征为钙盐主要为羟磷灰石在肩袖和肱二头肌腱内沉积，最常受累的肌腱为冈上肌腱。其原因被认为是由于冈上肌腱的关键区内为相对少血管区。由于该部位相对缺氧而导致纤维软骨化生的发生，继而发生钙盐沉积。
肩袖撕裂合并钙化性肌腱炎较为少见，而此两种病均好发于冈上肌腱的关键区内。其原因可能为对损伤的不同反应所致，即局部发生化生或撕裂。
钙化性肌腱炎的临床表现可不同，可表现为急性或慢性或复发性肩部疼痛，1/3的病例可无明显症状。

超声上钙化斑可分为三种类型：

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  1．强回声斑伴边界清楚的声影（79％）(图5)；
  
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  2．强回声斑伴弱声影（14％）；
  
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  3．强回声斑后方无声影（7％）。
  

类型2和3的钙化灶为吸收期，93％的这种钙化几乎为液性，可被抽出。
超声 也 可显示滑囊内的钙化 ，但对于 小的 、 分散的钙化 ， X线片显示较清 。超声检查时，应用尽可能少的聚焦有助于显示钙化灶的声影。

△ 图5 超声显示肩袖(RC)内钙化灶（Ca）
肱骨大结节的撕脱骨折有时与肩袖内的钙化相混淆。骨骼的碎片边界比较清楚，回声与其它部位的骨皮质相似。而肌腱内的钙化可引起肌腱的炎症反应，导致肌腱的水肿和损伤。而钙化破入至肩峰下滑囊后，可引起患者剧烈的疼痛。
超声引导下对钙化灶的穿刺抽吸可明显减轻患者的疼痛。即使只有部分钙化被抽出也可缓解患者的疼痛。这可能与抽吸后肌腱内的压力减轻及穿刺导致局部出血而促进残余钙化灶的吸收有关。
超声引导下肌腱钙化灶的穿刺抽吸后，多数患者的局部钙化灶范围可缩小，少数病例钙化灶可完全消失，74％的患者可取得满意的临床疗效（图6，7）。

△ 图6 治疗前冈上肌腱内钙化灶

△ 图7 钙化灶针刺治疗后斑块明显缩小
（三）肱二头肌腱病变
横切面超声可显示位于关节腔内的肱二头肌长头肌腱，显示为卵圆形、偏强回声的结构，位于前内侧的肩胛下肌腱和后外侧的冈上肌腱之间，然后可向下追踪至结节间沟内。
纵切面正常肌腱呈纤维状结构，如失去正常的纤维状结构则为异常表现，表明肌腱已严重退行性变或断裂、脱位，局部被纤维和肉芽组织所代替。
肱二头肌腱鞘内出现积液时为异常表现，但无特异性（图8，9）。任何原因导致的关节腔积液、滑膜炎或粘连性关节囊炎都可导致肱二头肌腱鞘内出现积液（图10）。90％的肱二头肌腱鞘积液的病因为盂肱关节病变，因此，当发现肱二头肌腱鞘内有积液时，一般并不做出肱二头肌腱鞘炎的诊断，除非肌腱本身明显增粗或腱鞘内的积液量与关节腔其它部位的积液不成比例。肩袖完全撕裂时，肱二头肌腱鞘内积液较多，而粘连性关节囊炎和肩袖关节侧部分撕裂时，腱鞘内积液较少。

△ 图8 横切面显示肱二头肌长头肌腱腱鞘内积液

△ 图9 纵切面显示肱二头肌长头肌腱腱鞘内积液

△ 图10 结核性肩关节炎伴肱二头肌腱鞘内积液（A：横切；B：纵切）
肱二头肌腱鞘内的积液须与肩峰下－三角肌下滑囊内积液相鉴别，因三角肌下滑囊位于肱二头肌腱鞘与三角肌之间。当 肱二头肌腱鞘内 和 滑囊内同时出现积液 是 肩袖完全撕裂的特异征象 。
1、肱二头肌腱移位
肱二头肌腱移位 可为脱位 和 半脱位 。脱位可为间断性。患者可感觉到弹响。检查时，探头横切放置在结节间沟，让患者上臂外旋以动态观察肱二头肌腱的活动。半脱位是指肱二头肌腱部分移位到肱骨小结节外，而脱位是指整个肌腱完全移位至结节间沟外。
肱二头肌腱的移位通常与肩袖的完全撕裂有关。通常累及肩胛下肌腱，喙肱韧带和肱骨横韧带可见撕裂或发生退行性变。
肩袖撕裂时，肱二头肌腱可向内侧移位至肩胛下肌腱的上方或下方，肩胛下肌腱撕裂较为少见，可发生于巨大肩袖撕裂时。动态扫查可发现肌腱的半脱位或完全性脱位。主要征象为结节间沟空虚，此时应注意声束要垂直，以避免肌腱各向异性伪像的发生。
2、肱二头肌肌腱炎
孤立的肱二头肌肌腱炎 较为少见， 多并发于肩袖病变 时。
超声显示： 肌腱周围可见积液，肌腱的回声可减低（由于炎症），肌腱可增粗（肿胀）。应从横切面和纵切面来观察肌腱，以确定病变累及的范围。
肱二头肌腱的断裂较为少见，超声检查可发现此类病变。在显示肌腱撕裂的部位方面， 超声较MR更有优势 。检查时可根据患者局部疼痛较剧的部位进行重点探查，并让肱二头肌收缩以动态观察肌腱，有助于诊断的确定。
（四）关节腔积液
关节腔积液较为常见，但并不是特异性征象。由于肱二头肌腱鞘与肩关节腔相通，且坐位时位于最低位，因此，肱二头肌腱鞘内较容易探及到积液，积液常位于腱鞘的内侧。
肱二头肌腱鞘积液最常见的原因为粘连性关节囊炎，约40％的此类患者肱二头肌腱鞘内可见积液。其它原因为肩袖撕裂、关节炎、创伤、感染和肱二头肌腱鞘炎。
从盂肱关节的后隐窝也可探及到积液，即关节后盂唇与冈下肌之间。如关节后盂唇与冈下肌之间距离大于2mm，则说明关节腔内有积液。从腋窝处探查也可敏感地显示盂肱关节腔内的积液。肩关节外展90度，可测量肱骨与关节囊之间的距离，如大于3.5mm或两侧相差大于1mm为关节腔内积液。腋窝探查方法较为敏感，因为腋窝处隐窝较多，且患者坐位时，其位于较低位。
（五）关节病变
1、类风湿关节炎
60％的类风湿关节炎患者有肩部的疼痛。盂肱关节内增厚、发炎的滑膜可侵蚀肩袖，且肩锁关节和肩峰下滑囊也可发生炎症改变，引起关节活动障碍。在病变的早期，常规X线片可无异常发现，骨骼侵蚀性改变是一相对晚期的表现。
超声可在类风湿性关节炎的早期对肩部关节的病变做出诊断。在类风湿关节炎的患者，当肩部出现症状时，最常见的表现为肩峰下－三角肌下滑囊炎、盂肱关节滑膜炎，其它表现为冈上肌肌腱炎、肱二头肌肌腱炎，病情进展期可出现透明软骨变薄。
超声可敏感地诊断肩关节积液，也可较X线更敏感地显示肱骨头的早期侵蚀性改变，对早期的软骨水肿也可较好的显示。软骨厚度大于2.5mm时为异常表现。在病程的晚期，软骨厚度可变薄。
2、淀粉样沉积
长期透析最后不可避免的并发症为盂肱关节的肩袖、肩峰下滑囊、关节囊和骨骼的淀粉样物沉积。沉积的淀粉状蛋白为一种β微球蛋白，即长期血液透析的患者所形成的一种特异淀粉样物。血液透析约10年后，患者开始出现各种各样的症状，多见的为肩部疼痛、腕管综合症、手部的屈肌腱鞘炎、脊椎关节病、溶骨性病变等。其中肩痛最为常见，占长期血透患者的50％。
肩袖和肱二头肌长头肌腱可被侵及而增厚，肩袖增厚大于7mm有诊断意义。肌腱增厚前，肌腱内部回声不均匀，可见局灶性增强区和减低区。
肱二头肌长头肌腱的腱鞘正常时厚度小于1mm，被累及时厚度可大于3mm，横切面显示为肌腱周围的低回声带，且不能被压缩。肌腱本身在早期并不增厚。
肩峰下滑囊可明显增厚，平均可达8mm，部分其厚度可达2cm。
-部分译自《Musculoskeletal Ultrasound》
来源：即时超声
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