清洗消毒及灭菌效果监测标准操作规程

Good

一、通用要求

（一）应专人负责质量监测工作。
（二）应定期对医用清洗剂、消毒剂、清洗用水、医用润滑剂、包装材料等进行质量检查。
（三）应进行监测材料卫生安全评价报告及有效期等的检查，检查结果应符合要求。
（四）应遵循设备生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、封口机、灭菌器定期进行预防性维护与保养、日常清洁和检查。
（五）应按照以下要求进行设备的检测：
1.压力蒸汽灭菌器应每年对灭菌程序的温度、压力和时间进行检测；
2.压力蒸汽灭菌器应定期对压力表和安全阀进行检测；
3.低温灭菌器应每年定期遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测；
4.封口机应每年定期遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测。
二、清洗质量的监测

（一）日常监测
在检查包装时进行，应目测和（或）借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
（二）定期抽查
每月应至少随机抽查3个-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。
（三）清洗效果评价
可定期采用定量检测的方法，对诊疗器械、器具和物品的清洗效果进行评价。
三、消毒质量的监测

（一）湿热消毒
应监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值。
（二）化学消毒
应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。
（三）消毒效果监测
消毒后直接使用物品应每季度进行监测，监测方法及监测结果应符合要求。每次检测3件-5件有代表性的物品。
四、灭菌质量的监测

（一）原则
1.对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合本标准的要求。
2.物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
3.包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品和湿包不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
4.生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。
5.植入物的灭菌应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。
6.使用特定的灭菌程序灭菌时，应使用相应的指示物进行监测。
7.按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。
8.灭菌外来医疗器械、植入物、硬质容器、超大超重包，应遵循厂家提供的灭菌参数，首次灭菌时对灭菌参数和有效性进行测试，并进行湿包检查。
（二）压力蒸汽灭菌的监测
1.物理监测法
（1）日常监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。灭菌温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。
（2）定期监测：应每年用温度压力检测仪监测温度、压力和时间等参数，检测仪探头放置于最难灭菌部位。
2.化学监测法
（1）应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。根据化学指示物颜色或形态等变化，判定是否达到灭菌合格要求。
（2）采用快速程序灭菌时，也应进行化学监测。直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
3.生物监测法
（1）应至少每周监测一次，监测方法符合要求。
（2）紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门。
（3）采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。
（4）小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌物品制作生物测试包或生物PCD,置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD应侧放，体积大时可平放。
（5）采用快速程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。
（6）生物监测不合格时，按相关规定处置。
4.B-D试验
预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前空载进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。
5.灭菌器新安装、移位和大修后的监测
应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。
（三）低温灭菌的监测
1.原则
低温灭菌器新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。
2.过氧化氢低温等离子灭菌的监测
（1）物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、
温度、等离子体电源输出功率和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数应符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。
（2）可对过氧化氢浓度进行监测。
（3）化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置应放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。
（4）生物监测法：每天使用时应至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法符合要求。
五、质量控制过程的记录与可追溯要求

（一）应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：
1.应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录；
2.应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。
（二）应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。
（三）记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。
（四）灭菌标识的要求如下：
1.灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或代号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期；或含有上述内容的信息标识。
2.使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格方可使用。同时将手术器械包的包外标识留存或记录于手术护理记录单上。
（五）应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度如下：
1.生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。同时应书面报告相关管理部门，说明召回的原因。
2.相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的患者进行密切观察。
3.应检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原因，并采取相应的改进措施后，重新进行生物监测3次，合格后该灭菌器方可正常使用。
4.应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。
（六）应定期对监测资料进行总结分析，做到持续质量改进。