上消化道肿瘤内镜治疗策略系列之长段巴雷特食管腺癌 | 内镜集锦

残酷的温柔

本期开始将连载从内镜病例学习上消化道肿瘤内镜治疗策略系列，共分为食管、胃、十二指肠肿瘤性病变三章，欢迎提出宝贵意见，共同进步。
病例
55岁男性， Barrett’s 食管腺癌，0-IIb + 0-IIc+ IIa,82 mm, tub1 > tub2 > pT1a (DMM).

图1巴雷特食管腺癌来源于长段巴雷特食管（LSBE）背景。(a)巴雷特黏膜长度为句门齿28～36cm ，符合布拉格分类中的C3M8 （b） 白光图像（WLI）显示在3-6点钟方向有一个红色凹陷病灶，在7-9点钟方向观察到扁平的红色病灶。常规内镜检查，病灶的边缘尚不清楚。

图1(c) 喷洒靛胭脂后红色病变明显和表面不规则。凹陷的边缘在4点钟方向上似乎有隆起。然而，白光内镜很难发现。

图2（a）NBI：病变呈褐色区域，表面结构不规则。(b、c)ME-NBI：凹陷区可见不规则网状微血管，表面结构无法识别。凹陷区周围的隆起部分，表面结构不规则。根据内镜检查结果，病变被认为存在于白雷特食管的3点钟到9点钟方向的。活检是腺癌，tub1-2。大多数病灶平坦，浸润深度被认为是T1a，但由于4点方向的凹陷边缘隆起，而且似乎有点厚，认为深度诊断为T1b。

图3 超声内镜：与病灶隆起部分一致的第三层变薄，被认为浸润深度已达到T1b-SM2。最后，我们诊断为Barrett食管腺癌并侵犯SM2，并进行手术治疗。

图4 (a) 通过外科手术绘制切除标本的图像。红线显示腺癌区域。癌分布广泛，癌范围较术前诊断广。病灶直径82.0 mm。这个病例的病理结果。浸润深度以SMM为主，但部分达到DMM。临床上没有发现SM。虽然没有发现静脉侵犯，但在淋巴管中观察到印戒细胞癌浸润。
讨论
据文献报告，在日本，巴雷特食管腺癌（BEA）的增加是由幽门螺杆菌感染率降低和饮食西方化造成的。然而，在日本，关于Barrett食管癌的报道还不多，诊断和治疗系统还没有建立起来。另一方面，西方国家积累了大量的病例证据，西方和日本在内镜手术和手术切除的立场上存在差异，采用西方的手术方法是困难的。
巴雷特食管是腺癌的癌前病变，据报道，在欧洲和美国每年的巴雷特食管癌变的年发生率为0.3-0.5。根据日本多中心最近的一次LSBE随访调查，每年腺癌发生率为1.2%，几乎与上次报告相同。中国与日本同属亚洲国家，数据有借鉴作用，但仍需要自己的多中心调查数据。
巴雷特食管的致癌风险与的大小有关，与短节段（SSBE）巴雷特食管相比，LSBE的致癌风险更高。不管是SSBE还是LSBE，超过一半的病例观察到病灶的隆起，但据报道，在LSBE中的BEA病例中平坦凹陷型（0-IIc）比例较高。也有报道显示肉眼可见的0-IIb型或伴随的0-IIb型病变在LSBE中更多，此病例亦0-IIc型伴有0-IIb病灶。
此外，在本例中，从LSBE引起的腺癌可能很难使用内镜发现，它们的边界也不清楚，周围的结构也不清楚。由于这个原因，在西方，推荐在巴雷特食管四个方向上间隔1-2cm随机活检作为监测方法。然而，随机活检在日本并不常见，内镜活检通常是通过内镜观察到病变进行的。
由于放大内镜的普及，通过NBI来观察诊断病变的程度，浸润深度在T1a可行内镜下切除。然而，也有报告指出，范围、深度的诊断是困难的，在这种情况下，尤其是注意在LSBE背景下发生的BEA。