血液透析、血液滤过与特殊血液净化的区别

笔墨苍炎

血液净化是所有连续或间接清除水分或溶质的治疗方式的总称，包括超滤、血液透析、血液灌流-吸附、血液滤过、腹膜透析、血浆置换、分子吸附再循环系统等。血液净化治疗的主要目的是清除代谢产物和有害的生物活性物质，维持和调节机体内环境的稳态，而血液透析、血液滤过和血浆置换则是临床上最常见的三种方式，但是，这三个相近的名词又有什么区别呢？


血液透析(hemodialysis, HD)
☘原理
不同血液净化技术的理论基础不同，血液透析之所以被称为血「透」，是因为其原理是依靠半透膜进行弥散和渗透。半透膜两侧的溶质浓度差就是驱动溶质移动的原动力，溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧（弥散作用），水分子移向渗透浓度高的一侧（渗透作用）。
不过，不是所有溶质都能通过半透膜的「考验」，半透膜有着「铁面无私」的筛选原则：膜上孔径平均3nm，仅有小于这个孔径的分子，也就是分子量小于1.5万的小分子和部分中分子可以通过，而蛋白质、血细胞、细菌等均会被拒之膜外。
☘方法
透析器就是一个体外「人工肾」，血液和透析液借助半透膜进行水电解质的交换，从而达到吐故纳新的目的（图1）。

☘ 适应症
回顾一下急诊透析指征吧，即「AEIOU」
◆ Acidosis (酸中毒)：严重酸中毒；
◆ Electrolytes (电解质紊乱)：尤其是血K>6.5mmol/L；
◆ Input (摄入)，摄入可引起肾衰的物质，如某些抗生素；
◆ Over Transfused (负荷过多)：如容量负荷过多引起肺水肿；
◆ Uremia (尿毒症)，指尿毒症及相关症状：如顽固性恶心和呕吐、神志改变、心包炎、神经疾病病变、癫痫发作。
此外，血液透析还可应用于一些急性药物或毒物中毒、高尿酸血症等。

血液滤过(hemofiltration, HF)
☘ 原理
如果把血透比作「人工肾」，那么血滤则是「人工肾小球」。血液通过机器泵或者血压流经体外滤器，在「人工肾小球」跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧向压力低的一侧移动，通过对流的方式获得超滤液。但只有肾小球是不够的，与人体内环境成分相似的置换液充当着替代肾小管功能的作用。这里与血透利用溶质浓度及半透膜孔径滤过有着本质的不同。因此血滤对中分子物质比血透有更高的清除率。有资料表明接受HF治疗的高危患者，其存活率较HD高。
☘ 方法
血滤所用滤器的基本结构类似于透析器。滤过膜是高分子聚合材料制成的超薄膜，具有组织相容性好、高滤过率、不易吸收蛋白等优点，这也是它扮演肾小球滤过膜角色所必需的特点（图2~3）。
☘ 适应症
与血滤基本相同，但在以下情况下更推荐血滤：高血容量所致心衰、顽固性高血压、低血压和严重水钠潴留、肝昏迷等。

血浆置换(plasma exchange)
☘ 原理
血浆置换，也就是「置换血浆」，是先把患者体内的血液进行分离，血细胞回到身体里去，血浆被分离出来后全部丢弃掉，并以等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液取而代之。弃去的血浆中有好有坏，部分存在大大小小的代谢毒素，这样一来，它们便被成功丢弃，而补充的置换液中存在凝血因子、白蛋白等必需物质则及时进入循环，尤其是对于肝功能衰竭的病人，这些物质也算是神兵天降，可以较好地替代肝脏的部分功能，但是因为需要补充大量的血浆成本较高，感染风险比较大。
☘ 方法

双重血浆置换，也就是「两次置换血浆」，是先把患者体内的血液进行分离，血细胞回到身体里去，血浆被分离后通过血浆成分分离器再次进行分离，根据需要丢弃物质的分子量的大小不同，选择不同的分离器就行分离，大部分患者不需要补充新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液。弃去的血浆中含有大大小小的代谢毒素，这样一来，它们便被成功丢弃，因为通过膜分离技术，对血小板及血细胞等物质没有损伤，相对比较安全，有效。

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