腹腔镜术中，止血器械你了解多少？

孟想成真

在腹腔镜操作过程中，为确保手术区视野清晰，充分止血是必不可少的。术者在根据需要分离血管结构之前，通过使用多种腹腔镜设备仔细解剖和识别血管结构对出血进行一级预防是最基本的。然而，真的出血时，也可采用这些设备安全有效地止血，以便能够继续在腹腔镜下进行手术。本文介绍可用于腹腔镜手术的止血器械。


手术夹


与开腹手术一样，腹腔镜手术采用U形止血夹来预防切割过程中发生的血管出血。在切断血管前，需要仔细分辨、游离血管，然后用止血夹夹住。在腹腔镜手术中，使用钛夹替代不锈钢夹，因为钛夹不会被磁化，因此更容易操作。


有多种型号的手术夹可与5mm或者10mm的一次性施夹钳匹配使用；也可采用可重复使用的施夹钳。然而，可重复使用的施夹钳存在止血夹脱落的趋势，而重新装配器械需要额外的时间，因此限制了其在腹腔镜手术中的作用。


由于动脉搏动或在进一步分离期间对手术区的操作，标准U形止血夹可能会脱落。根据需要，可以使用多个手术夹(最多可达5个)。建议使用标准手术夹夹闭直径超过3mm的血管时要格外谨慎。


多聚体结扎夹系统(如Hem-o-lok)包含一个自锁装置，可减少手术夹从大血管上滑脱(图 1)；使用这些止血夹可以处理直径宽达16mm的血管。在上手术夹之前，需要将血管与周围组织分离，因为钩状的锁扣装置可轻松穿透邻近组织(如静脉)。


锁扣夹滑脱的情况也可能发生，这种情况更可能发生于没有以90度角垂直地将止血夹置于血管上或血管断端长度小于1mm时。

图1：Hem-o-lok结扎夹


在需要确保安全夹闭血管蒂并保留血管长度的手术中(如，供体肾切除术、脾切除术、肾上腺切除术、肺切除术和结肠切除术)，锁扣夹很有用。尽管锁扣夹一般是安全可靠的，但是有报道称在供体肾切除术中使用的手术夹脱落后引起了严重并发症(包括死亡)。


缝合结扎


在腹腔镜手术中缝合组织和放置结扎器是非常复杂的技能。体内打结可以避免张力过大，当组织比较脆弱或比较容易被撕裂时，体内打结优于体外打结。已有现成的预绑圈套器市售，可用于主要血管结扎和止血。圈套器通常用于对能用圈套轻松“套住”的组织蒂进行止血(如，腹腔镜下阑尾切除术和腹腔镜下胆囊切除术)。


当烧灼术或止血夹不能成功止血，或不宜使用这两者止血时，可能需要采用缝合结扎对使用了吻合器的缝合处出血进行止血。高风险的吻合器缝合线(如胃旁路手术中的胃空肠吻合)出血用缝合结扎控制效果最好，尤其是当低电压电凝术的短暂电火花止血无效时。对吻合器缝合处进行过度电凝可能会因热传播而导致组织坏死和胃肠道漏。


外科吻合器


1、胃肠道


在腹腔镜手术中，肠切除和肠吻合术是使用吻合器完成的，这些器械与开腹手术中使用的类似，但前者的手柄更长。对于腹腔镜操作来说，吻合后控制组织切缘出血在技术上难度更大。


为了增强止血效果，现今技术已将其他辅助用材加入到腹腔镜吻合器械的狭口。辅助用材可以为生物性的(如牛心包)或人工合成的。


在一项纳入34例患者的随机试验中，被随机分到强化线型吻合器组的患者与分到非强化线型吻合器组的患者相比，针对被研究的所有组织类型，前者的吻合器缝合处出血点都明显更少“胃组织(0.4vs2.5个位点)、空肠组织(0.1vs0.6个位点)、肠系膜组织(0vs0.8个位点)”。


虽然常规使用线型吻合器加固对于减少出血有潜在优势，但还需要综合以下两个因素，即该器械的成本更高，且在减少胃肠道吻合口漏发生率方面缺乏明显的获益。


2、血管


采用特殊的腹腔镜下血管吻合器械来分离大动脉和大静脉。血管吻合器通常需要通过一个12mm的腹通道孔插入腹腔。吻合器的钉仓通常有6行吻合钉，被分离组织的两侧各3行(图 2)。


在一个猪实验模型中，血管吻合器能闭合血管(动脉直径最大可为17mm，静脉直径最大可为22mm)，并使吻合口爆破压(>310mmHg)达到平均收缩压的3倍。

图2：血管吻合器


选择合适钉高的缝合器十分重要。最终吻合钉的高度取决于吻合器、所选的吻合器钉仓及组织本身。如果可将血管轻松压缩到0.75-1.0mm，钉仓内钉高在2.0-2.5mm的吻合器对绝大多数大动脉的止血效果都极好。


新一代的吻合器(如，Echelon和Endo GIA)采用了一种被称为组织间隙控制(tissue gap control)的技术，最终固定的钉高在吻合线全长中保持一致。


一般来说：


对于一个2.0mm的钉仓，最终组织压缩应该在0.75-1.0mm。


对于一个2.5mm的钉仓，最终组织压缩应该在1.0-1.5mm。


对于一个3.5mm的钉仓，最终组织压缩应该在1.5-2.0mm。


使用过长或过短的吻合钉都会导致吻合器固定后出血。对无法压缩到最终钉高的较厚组织使用短钉，会导致固定不牢或者组织撕裂。相反，钉太长则不能充分地压缩组织，并且会引起吻合器缝合处出血。


对吻合器缝合处残余出血的止血可通过几种方法来控制。对于大多数病例，在钉线的游离缘对被压迫组织进行短暂的电凝止血很有效。也可以在吻合器缝合处出血点应用钛夹。在钉线处进行缝合结扎和使用局部止血剂也同样有效，这在胃肠道吻合线出血中可能是首选的止血方法。


电外科手术


电外科手术是指使用高频电流对组织进行凝固和切割。单极和双极电外科技术都可用于腹腔镜手术。


多种标准的一次性和非一次性腹腔镜器械均有单极电流的灼烧附件，包括剪刀、钩子、刮刀和剥离器。如果这些器械的绝缘部位损坏，将使杂散电流被传送到预期分离部位以外的组织。在损伤当时热损伤的表现可能不是很明显，但随着坏死的肠管或血管组织发生脱落，会出现空腔脏器的延迟穿孔或出血。


双极电外科手术通过控制钳口之间的电流，使其对周围组织造成损伤的风险降到最小。然而，因为传统的双极器械没有切割功能，不能用于较宽的组织表面和较大的血管，所以其在腹腔镜手术中的应用有限。


1、高级双极闭合设备


高级双极设备(如，LigaSure血管闭合系统、PlasmaKinetic等离子电切系统和EnSeal组织凝闭系统)联合了双极电流的烧灼功能与器械对组织并置和压缩的功能来闭合组织。


双极闭合系统可用于处理包埋于其他组织(如，网膜和肠系膜)内的血管，或其周围组织已被分离的血管。高级双极闭合设备可为直径最大7mm的血管提供非常好的止血效果。


在一项实验性研究中，闭合血管的爆破压是平均收缩压的2-3倍(>300mmHg)。一项包含60例患者的试验将患者随机分为在子宫切除术中使用双极血管闭合设备组和缝合止血组，结果发现双极血管闭合设备组的失血量明显更少(69mL vs 127mL)，且手术时间明显更短(39min vs 54min)。


单极电灼器的热量扩散范围可宽达25mm，与之相比，双极血管闭合设备产生的横向热量扩散较少。使用双极血管封闭设备时，随着被处理血管直径的增粗，横向热量扩散轻微增加。对于直径2-3mm的血管，该设备产生的最大热量扩散范围约1.5mm；而对于直径6-7mm的血管，最大热量扩散范围约为3mm。


2、超声干燥


超声波设备“如，各种超声刀(Harmonic scalpel, UltraCision)、超声外科吸引器(cavitron ultrasound surgical aspirator, CUSA)和TissueLink电刀”能将电能转化成机械能，从而产生切割和凝血作用。


位于设备前端的压电晶体在电流的作用下产生频率约为55,000Hz的振动，振动所产生的机械力可使细胞破裂并形成凝块。治疗部位组织的最高温度(60-100ºC)比电灼器产生的温度(200-300ºC)要低得多。


一般来说，当止血分离要求对邻近组织的横向热量扩散相对较少时，超声刀(Harmonic Scalpel)几乎可用于任何腹部腹腔镜手术(如，胆囊切除术、子宫切除术、结直肠手术、胃旁路手术、肝脏手术及脾切除术)。超声分离的主要缺点是分离较大的血管(≥4mm)时止血效果较差。新一代的超声刀(Harmonic ACE)因其振动频率更高，故而能够处理直径最大5mm的血管。


一项试验将120例行腹腔镜下胆囊切除术的患者随机分为两组，其中一组使用传统的止血夹处理胆囊管和胆囊动脉，用电灼方法将胆囊从肝脏上分离；另一组使用超声刀(Harmonic Scalpel)进行处理。两组患者均未出现胆囊管残端漏。超声刀分离组患者术中胆囊穿孔的发生率更低(10% vs 30%)，并且其中位手术时间更短(32min vs 40min)。


CUSA是另一种超声设备。CUSA可捣碎组织，迅速冲洗，然后将解剖区域的组织碎片吸走。CUSA设备主要用于开腹肝脏切除术，但有限的经验已证明了其在腹腔镜下肝脏切除术中的可行性。


在此种方法中，肝实质组织被破坏，留下完整的较大血管可通过其他方法处理，比如夹闭、LigaSure、Hem-o-lok夹或血管吻合器。


3、射频消融


射频消融设备可产生射频范围为460-500kHz的高频交流电，该交流电可通过在超声引导下置于组织内的电极传送。当设备工作时可引起电极尖端局部组织的破坏。


射频消融已被应用于腹腔镜下肝脏切除术。该技术在肝脏切除术前利用超声引导将电极放置在目标节段性和亚节段性的肝门血管、肝动脉血管及滋养血管。


一旦这些血管凝结，相关血管分布区的肝脏将出现缺血，然后可在此相对无血的区域进行肝实质切除术。一项纳入30例患者的病例系列研究中，使用该技术引起的血液丢失量小于120mL。


激光电灼


激光使用一定波长的光能来产生作用，具体波长是针对特定目标组织的。


激光通常应用于妇科腹腔镜手术(如子宫内膜异位症)和泌尿外科腹腔镜手术(如，前列腺切除术和肾部分切除术)。当用于腹腔镜手术时，激光可引起明显的组织汽化和烟雾，并在操作器械时散布液化的组织。一般的腹部腹腔镜手术很少需要使用手术激光。


其他设备


并不是所有成功应用于开腹手术的器械都同样适用于腹腔镜手术，氩气刀就是其中一个例子。该设备利用单极电灼器，通过氩气离子流传送电流以吹走手术野的血液和碎片，从而产生一个烟雾很少的凝结面。


但是由于高流量氩气注入腹腔可增加腹内压，使得其在腹腔镜手术中的作用有限。此外，氩气刀不能分离和控制较大的血管，并且目前已有行肝切除术发生氩气栓塞的报道。


器械选择总结


对于更复杂的器械，其普及性决定了其在大多数环境中的使用情况。技术的选择通常取决于术者的偏好和经验。很少有试验直接比较各种设备的使用情况。


脂肪较多的结构，如网膜和肠系膜，最好使用超声能源器械(如Harmonic scalpel超声刀)来处理。它能快速分离这些结构并止血。当肠系膜内血管直径超过5mm时(如肠系膜下动脉)，使用高级双极密封器械(如LigaSure)可能更有效。


对于胃肠道组织(即食管、胃、小肠和大肠)，最好使用内镜下线型切割吻合器进行分割，而不是热灼烧的方法。切割吻合器可以精确地沿着预定路线分割组织，可提供止血功能且不会产生横向热量扩散的风险，横向热量扩散可能会影响随后吻合口的完整性。


然而，一项评估肠系膜血管闭合性的离体研究发现，超声密封器械(Harmonic ACE)和双极密封器械(LigaSure)对1.25mm的肠系膜血管的闭合效果很好。


最大达直径7mm的血管结构可使用内镜下线型血管吻合器或高级双极密封器械进行处理。对于腹腔镜下脾切除术，Endo GIA和LigaSure均可安全有效地分离脾门血管。


在一项研究中，使用LigaSure与使用线型吻合器相比，前者花费的时间更少，且术中出血和输血需求较少。对直径7-15mm的动脉结构应使用血管吻合器进行分离。对于更大的动脉和静脉，我们首选缝合结扎。


实体器官的分离和止血可通过CUSA或射频探针实现。


来源丨医梯研习平台

来源：https://www.toutiao.com/article/70681179********996
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