血液透析用血管通路感染识别和维护策略

手术室老王

血液透析离不开良好的血管通路维护，保证安全、通畅、长期使用的透析用血管通路，是血透医护人员和透析肾友的首要任务。据Eur Vasc Endovasc研究表明血液透析血管通路感染发生率为——动静脉内瘘总感染风险4.1%，总感染发生率为0.018/100通路日。
血液透析最常见的通路为自体动静脉内瘘、移植物人造血管动静脉内瘘、中心静脉导管三大类，临床医生根据患者的综合条件选择一样作为维持性血液透析的长期通路，在长期的透析治疗中予以长期维护和使用。据澳大利亚多中心研究表明三大血管通路的感染发生率，血行性感染按100病人月计算，长期导管感染率2.6%，移植物人造血管内瘘0.76%，自体动静脉内瘘0.27%。
因此，无论对于何种血管通路的临床维护，积极预防感染并发症，都是血透临床护理的重点内容，也是我们日常健康教育的重点内容，需要医生-护士-患者及家属的共同努力。
一、指导患者及家属进行通路感染症状识别
血透临床医护人员和透析肾友家属须知感染症状的判断，血液透析用通路在感染前都会出现特征性的临床表现，这就需要我们的责任医师和护师在临床中，穿刺上机前一定要给予判断，早发现早治疗。
具体表现为——
血管通路局部出现红斑、硬结、肿胀、疼痛、渗血、渗液、破溃等，也有部分患者出现畏寒、寒战，此种情况一般出现在中心静脉导管的患者。相较于血管内瘘，导管感染的症状更倾向于畏寒、发热、寒战这种特征性表现。部分患者会出现发热及全身炎症综合征，透析结束后低热。
无论是出现何种表现，只要是身体出现较于平时的异常情况，透析肾友及家属都需要及时告知血透室的医生护士，及早感染。在新冠病毒感染管理新形势下，我们还要学会区别于新冠病毒感染的一些症状如高然、流涕、鼻塞、疼痛等，但这也需要及时到医院进行就诊，做好鉴别诊断和对症对因治疗。
透析过程中怕冷、寒战，急查腋温低热或高烧，提示存在通路感染，最主要的危险因素就是长期带管透析，自体内瘘和人工血管则一般是因为区域穿刺、瘤样扩张、针眼破溃等内瘘局部感染造成的。
鉴别诊断可根据临床特征性表现、急查血标本、胸部CT等。
对于透析用血管通路的感染预防，重在及早发现、及时处理。
二、血液透析血管通路感染的可能因素
1）自体内瘘/人造血管内瘘感染的可能因素
患者原因
对于自体动静脉内瘘和人造血管内瘘，患者因素主要包括不重视内瘘侧肢体手卫生，没有穿刺前流动水下肥皂液洗手的良好习惯；居家护理时自我保护意识不强，穿刺处弄潮湿，导致污染，如洗澡、出汗等；长期使用胶布、创可贴，致动静脉穿刺处皮肤过敏，发生破损、溃烂，用手搔抓引起皮肤感染；透析肾友由于机体抵抗力差、营养不良、贫血等，透析内瘘局部出现瘤样扩张、或区域穿刺、或针眼破溃等，使得瘘体局部出现红肿热痛等表现。
医疗因素
无菌操作不规范，手卫生及穿刺部位皮肤消毒不彻底；拔针后穿刺点污染；穿刺部位选择不当，同一穿刺点反复穿刺；穿刺技术欠佳，穿刺点反复穿刺及穿刺部位血肿；穿刺前，护士对动静脉内瘘皮肤观察、评估不够，未对动静脉内瘘皮肤早期出现的过敏、红肿、破损进行及时宣教、护理。有时甚至在穿刺部位出现红、肿处穿刺。皮肤消毒液的污染、过期使用，碘伏瓶未及时盖盖子或未严格执行无菌操作，存在污染现象。
2）中心静脉导管感染的可能因素
患者因素
血液透析治疗清除患者体内毒素的过程中会有少量蛋白流失，老年透析患者消化功能减退，蛋白质、维生素、膳食纤维等摄入减少，导致营养不良，机体抵抗力低下。尤其是糖尿病患者，糖代谢紊乱、免疫功能低下、防御功能降低发生感染的风险比普通人群高。高龄、低蛋白血症、血红蛋白水平低、营养不良、糖尿病、使用免疫抑制剂是发生血透导管感染的危险因素。
导管相关因素
患者局部皮肤菌群的定植，侵入性置管操作可增加透析中心静脉导管感染的风险，由于置管医师置管技术不娴熟反复穿刺，通过穿刺针病原菌能够对深部进行侵袭，而且反复穿刺也会造成局部严重刺激和破坏，增加感染风险。中心静脉导管留置的部位及留置使用时间与导管感染密切相关。理论上来讲，股静脉皮肤皱褶深、且临近会阴部，周围皮肤寄生菌较多，易受排泄物污染，感染的风险更大。
医疗性因素
操作环境的空气洁净度、导管口空气暴露时间、手卫生及无菌操作执行情况会影响导管相关感染的发生。血液透析中心是门诊性质的治疗环境，人员流动密集。动态条件下包括任何人员整理物品、频繁开门、人员走动、进行保洁工作等都会增加空气中的浮游菌数量，如果导管口暴露于空气中时间过长，细菌可能会通过沉降污染导管或通过管口进入体内引起导管相关性感染。
三、血液透析血管通路感染防治策略
对于自体动静脉内瘘而言感染少见，临床中一般是在出现红、肿、热、痛等局部症状时，避免在感染处再穿刺，触诊皮温，观察患者的全身症状，一般进行外抗感染原则处理，早发现早治疗。
对于移植物人工血管通路，如出现内瘘感染一般波及面比较大，单纯抗感染治疗效果欠佳，如不及早发现并干预治疗，多大部分须部分或全部手术切除移植物血管，并选择合适的抗生素进行抗感染治疗，此时则需要患者进行中心静脉导管的置入过渡透析。
对于中心静脉导管，置管部位是引发CRBS 的主要影响因素。为满足血液透析血流量的要求，选择置入Cuff导管的中心静脉的顺序依次是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、锁骨下静脉或股静脉。相关文献报道股静脉置管1周的感染率即达19%，颈内静脉置管3周感染率仅5.4%。
长期导管感染预防可使用抗生素软膏进行导管口的局部换药，莫匹罗星（百多邦）使用在导管口局部出现红肿热痛症状时，但长期使用可能会产生耐药性，如后期使用没有效果则需重新评估。这里值得关注的一点抗菌软膏长期用可能导致导管性状改变，百多邦会降解聚氨酯导管，应避免长期使用的负面影响。而长期导管感染预防的另一策略则是使用抗菌药物封管技术，即使用抗生+肝素的封管方式，具体方法课件第2版血管通路专家共识。透析导管操作前的皮肤清洁及消毒方式对导管感染有着较大的影响。
另外，无论是何种血管通路，当出现功能不良时都可能存在反复的调管或调针行为，任何一次暴露和断开都会增加通路感染的风险，必须严格上机前通路功能评估，避免上机后出现长时间的调管调针情况。
四、小结
在临床工作中不难弄发现，自体动静脉内瘘感染率较低，移植物内瘘和导管感染风险大，而通路感染对于移植物血管往往是最深层次的打击，而对于中心静脉导管而言则是造成透析患者住院和死亡的关键因素，部分透析肾友不得不面对非计划性拔管的结局。
无论是使用或面对何种血管通路，要想做好通路感染预防工作，必须牢记以下原则：严格手卫生时机、合理使用清洁手套、上下机操作中戴口罩、严格无菌操作等，这是预防透析血管通路感染最重要的因素。最核心的防控原则即是要早诊断、及时处理，这就提醒我们医生护士做好健康教育的重要性，要告知透析肾友去识别判断自己的通路有无异常情况，及时反馈后干预。
因为临床中透析导管感染发生率偏高于其他两种血管通路，这就需要我们在置管中、置管后、治疗使用时和治疗后的维护需要做好精细化管理，选择合适的置管部位、严格无菌操作原则、戴口罩戴手套、手卫生时机等，另外即是选择合适的封管技术维持良好的导管功能。国家卫生健康委办公厅发布的《血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）》以下简称《指南》）再次规范了对置管的要求，强调操作者的技能培训，操作环境的要求，把握置管指征，及前述提到的一系列集束化管理措施。
记住最关键的一句话：及早识别，及早治疗，避免严重了非计划性拔管或闭瘘，住院重建通路或插管过渡透析，甚至可能危及生命。
科普作者：亳州市中医院血液净化中心 王莉娟

来源：https://www.163.com/dy/article/HQ6JKC6S0542RI7Z.html
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