20年20问-大咖谈丨李小秋教授：淋巴瘤病理诊断报告是病理医生和临床医生沟

孟想成真

组织病理学诊断是临床诊断淋巴瘤的“金标准”，精准的病理学诊断不但能够判断疾病的性质，还能为指导治疗以及预后判断提供帮助。一份完美的淋巴瘤病理诊断报告，离不开临床医生(包括肿瘤内科、血液科、行活检操作的手术医生)、病理医生(包括技术人员)以及其他相关专业医技人员的通力合作。

2020年是原研利妥昔单抗中国上市20周年，也是中国淋巴瘤蓬勃发展的20年，值此之际，医脉通特别邀请20位临床专家，解读淋巴瘤诊疗目前热点的20个问题。本期邀请到复旦大学附属肿瘤医院李小秋教授，就淋巴瘤病理诊断报告的撰写、解读以及临床病理的沟通要点进行分享，以供广大医生交流学习！

李小秋 教授

• 复旦大学附属肿瘤医院病理科副主任、淋巴造血病理专科负责人
  
• 主任医生、教授、博士生导师
  
• 中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员，血液肿瘤专业委员会常务委员
  
• 中国临床肿瘤学会（CSCO）抗淋巴瘤联盟常务委员
  
• 中华医学会病理学分会淋巴造血系统病理学组副组长，肿瘤学分会淋巴血液学组委员
  
• 中国医疗保健国际交流促进会病理专业委员会常务委员
  
• 上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
  
• 《世界卫生组织头颈部肿瘤分类》（第4版，2017）和《世界卫生组织消化系统肿病分类》（第5版，2019）编委
  

1. 淋巴瘤活检需要注意哪些事项？
细针吸取活检不能作为淋巴瘤首诊的确诊手段。浅表部位淋巴结或结外病变，提倡切除或切取活检，不提倡空芯针穿刺活检。深部病变或腔道器官的病变，可行空芯针穿刺活检或经内镜活检(力求获得较多组织并避免机械性损伤)。标本组织的多少对于诊断的精确性存在影响，样本组织越少，可能的抽样误差越大。小活检标本应及时固定送检，淋巴结或其稍大标本应在保持新鲜状态下尽快送到病理科。
2. 为什么说淋巴瘤的病理诊断离不开必要的临床信息？都需要哪些临床信息？
淋巴瘤《世界卫生组织分类》是一种基于肿瘤组织学形态、免疫表型、遗传学特点以及临床特点等多个参数对各种肿瘤进行定义的分类系统。除了形态学、遗传学、免疫表型，临床表现也非常重要。不少淋巴瘤都具有独特的临床表现，有助于识别。
病理医生获得临床信息的主要渠道为经临床医生正确填写的病理检查申请单或电子病史。主要信息包括患者基本信息、临床表现、标本采集部位和采集方法、其他实验室和影像检查结果。基本信息中，患者年龄非常重要，许多疾病和年龄相关，如慢性淋巴细胞性白血病、儿童型滤泡性淋巴瘤、老年人EBV阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤等。临床表现中，患者肿大淋巴结的大小、解剖部位分布、结外病灶的部位(例如：纵隔B细胞淋巴瘤、原发于中枢神经系统的弥漫性大B细胞淋巴瘤、十二指肠型滤泡性淋巴瘤)和大体形态(例如：胃肠道淋巴瘤大体形态、皮肤淋巴瘤皮损特点等)、局部症状和全身症状(B症状、皮肤瘙痒、浆膜腔积液等)等都对诊断和鉴别有帮助。影像检查和部分实验室检查结果也具有重要的参考价值。
患者的既往史和治疗经历、既往病理检查记录也是重要信息。既往治疗经历有助于病理医生判断肿瘤复发或转化(例如：部分低级别B或T细胞淋巴瘤随疾病进展可发生向高级别肿瘤的转化)，了解患者的免疫异常背景和特定治疗措施有助于部分特定病种（例如：免疫抑制相关淋巴组织增生、乳房植入物相关间变性大细胞淋巴瘤等）的确诊。
3. 淋巴瘤病理诊断的具体信息都包括哪些？
病理医生应该在病理报告中提供完整的诊断信息，包括标本类型及采集方式、显微镜下所见形态特征描述、免疫组化检查结果以及最终的病理诊断等。部分病例的病理诊断报告还可包括EB病毒原位杂交检测结果以及其他辅助检查结果（例如：流式细胞分析、遗传学或分子生物学检测等)。
病理诊断方面，对于能够明确诊断的淋巴瘤病例，应以WHO分类疾病名称作诊断，对于罕见类型最好同时标注英文名称。对于反应性组织增生的病例，如能给出病因学诊断，最好予以提示(例如：Kikuchi病、梅毒性淋巴结炎等)。对于非特殊类型的反应性淋巴组织增生，可对增生的类型或模式予以说明（例如：反应性滤泡增生、反应性副皮质区增生等）。
此外，疾病的亚型、变型、分级(例如滤泡性淋巴瘤的组织学分级)以及其他可能提示肿瘤侵袭性的形态学特点(例如慢性淋巴细胞性白血病、蕈样肉芽肿等肿瘤中的大细胞成分比例、套细胞淋巴瘤的增殖活性等)也是重要的信息。对于切除活检的结外病变还需交代肿瘤的侵犯范围、标本切缘以及淋巴结受侵情况等。
治疗和预后相关的辅助检查结果也是临床医生关心的诊断信息。免疫/靶向治疗相关标志物检测结果(例如CD20、CD19、PD-L1、CD30、CD38等)、预后指标(如各类淋巴瘤的Ki-67指数，弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞起源分型(GCB、ABC/non-GCB)和分子分型、以及各类型淋巴瘤分子遗传学异常等)对指导治疗和预测预后也有很大帮助。
4. 临床医生如何更好地理解病理报告？
首先需要对学习相关专业知识，做到临床和病理相通。其次，需要和病理医师进行良好的沟通，例如开展疑难病例MDT讨论等。最后，优秀的临床医生还需要具有独立思考和判断能力以及质疑精神，限于标本的局限和不对称的信息，有时候病理医生镜下所见和结论是片面甚至不正确的。这种情况下，临床医生就需要及时和病理医生进行沟通，并予纠正，避免误诊。

来源：https://www.toutiao.com/article/6852273848461885960
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