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本病例来自北京王府中西医结合医院王浩、原嘉兴市第一医院心内科戴小策等医生2022年11月14日发表于JAMA Inter Med上的病例,病例题目“Unexpected Cause Behind Life-threatening ECG Changes—A Diagnostic Challenge。”
病例简介
一名60岁患者因突发意识丧失,口吐白沫被送往医院。否认心律失常病史。否认猝死或致命脑血管意外的家族史。体温36℃,心率124次/分,血压55/32 mmHg。血氧饱和度99%(未吸氧)。两个瞳孔直径均为3mm,对光反射灵敏。患者的皮肤凉爽、湿润、发绀。由于心动过速,心音无法辨别,听诊肺野清晰。
入院后肌钙蛋白T水平为6.06ng/ml,(≤0.02ng/L),BNP:2542 pg/ml(<400 pg/ml),D-dimer:0.51μg/ml(0-0.55μg/L)。患者入院时的心电图(ECG)如图A所示。
图A:入院时的心电图显示2种形态的宽QRS波心动过速、V1导联中可见室房逆传、房室分离(用*表示)和两种心搏交替出现有规律的电轴左偏(蓝色箭头)和电轴右偏(红色箭头),与双向室性心动过速表现一致。B:心电图显示窦性心律,V3至V6导联T波倒置,V1至V4导联Q波形成
问题:这种心动过速类型是什么?它的病因是什么?
心电图解读
图A心电图显示两种不同起源的宽QRS波心动过速,V₁导联可见室房逆传,房室分离(*),心电电轴交替,考虑双向性室性心动过速。
临床过程
患者血流动力学不稳定且意识丧失。电复律和静脉注射抗心律失常药物,包括胺碘酮(300mg)和利多卡因(75mg)均未能终止心律失常。病人的呕吐物呈淡黄色。她的丈夫表示,在过去一个月里,患者因胸部不适而口服中药。并于晕厥前20分钟口服大约180ml中草药。中药处方中有附子。患者的BVT疑似由乌头碱中毒引起。
随即给予胃肠减压引流600ml胃内容物。1小时后,患者的BVT终止,血流动力学状态改善。心电图(图B)显示窦性心律,V₃–V₆导联T波倒置,V₁–V₄导联Q波倒置。血液中乌头碱的质谱毒理学定性呈阳性。
附子是最常用含有乌头碱的中药,此外,过量摄入乌头碱具有心脏毒性和神经毒性作用。
双向室性心动过速(BVT)是一种罕见、规整的室性心律失常,具有两种不同的QRS形态,呈交替搏动。BVT的心电图最常表现为心动过速,右束支传导阻滞(RBBB)形态和交替的QRS电轴在下肢导联中最为明显。此外,也有BVT伴左束支传导阻滞(LBBB)和LBBB和RBBB交替形态的病例。双向室性心动过速与地高辛中毒和附子中毒有关。它也可发生在心肌缺血和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(CPVT)患者中。
乌头碱与Na⁺通道结合导致持续的心肌激活,导致细胞内Na⁺浓度增加,并激活Na⁺–Ca²⁺交换体(NCX)。NCX激活导致Ca²⁺超载,从而导致延迟后去极化(DAD)。在DAD期间,去极化心肌充当异位心室起搏点,触发右束支或左束支的远端His-Purkinje系统,导致RBBB或LBBB。来自His-Purkinje系统中两个部位的二联律类似于乒乓球模式的BVT,第二个部位的触发搏动通过从第一个部位诱发触发搏动来往复运动,以此类推。对于心肌缺血,除了由细胞内钙升高引起的DAD外,QRS轴的双向变化是由靠近左束支的异位局灶性放电引起的,这种放电伴随着前束和后束之间的交替传导。对于CPVT,由于RyR2蛋白缺乏,DAD的IV期主要影响单相动作电位而触发BVT。
BVT需要与室早二联律和交替性束支阻滞相鉴别,因为他们的治疗方法不同。BVT被误诊为室早二联律是很常见的,但后者表现为窦性心律,完全性代偿间歇,Tatli等人报道了一例肺栓塞引起的BVT,但心电图显示为室早二联律而非BVT。交替性束支阻滞在心电图表现为RBBB和LBBB交替和间歇发生,具有不同的PR间期。BVT和这两种心律失常最大的区别为是否存在P波,因为只有BVT有房室分离。由于交替性束支阻滞中His-Purkinje系统的不稳定性,需要植入永久起搏器。
BVT的治疗关键在于确定BVT病因。双向室性心动过速常见于地高辛中毒和乌头碱中毒;然而,地高辛中毒不适用于电复律。在乌头碱中毒引起的BVT患者中,洗胃、胃肠减压和持续的肾脏替代治疗可使身体排出有毒的生物碱。在血流动力学稳定的患者中,可根据乌头碱诱发心律失常的机制使用Na⁺通道阻滞剂;然而,美西汀、氟卡尼和胺碘酮也可能有效。在我们的患者中,利多卡因和胺碘酮均无效。血流动力学不稳定的患者应立即进行电复律。
本病例提示应注意BVT的心电图表现。当心电图显示BVT时,应寻求详细的用药史以及时确定潜在原因。对于乌头碱中毒引起的BVT患者,排毒和支持治疗比抗心律失常药物更有效。
知识点:
1. 双向室性心动过速的特征是两种心搏交替搏动,是一种罕见但危险的心律失常。
2. 双向室性心动过速在地高辛中毒和附子中毒中很常见,这两种原因有不同的治疗方法。
3. 在为BVT选择适当的治疗方案时,获取详细的用药史非常重要。
4. 乌头碱中毒引起的BVT患者的首选治疗方案是排毒和支持治疗。
文献索引:Hao Wang, Yi-Wei Fan, Xiao-Ce Dai. Unexpected Cause Behind Life-threatening ECG Changes—A Diagnostic Challenge. JAMA Intern Med. Published online November 14, 2022.
作者简介
王浩,北京王府中西医结合医院,主治医师,九三学社社员,美国心脏病学院会员(ACC-FIT),北京市优秀医师(2022年);主持并完成昌平区卫建委青年课题1项,参与编写学术专著5部,主编《心电解惑》医学专著1部,以第一或通讯作者SCI 4篇,以第一及通讯作者发表核心论文8篇;Cardiovascular Innovations and Applications(CVIA)杂志青年委员,中国医学教育学会心电图分会委员。丁香园心血管时间专栏作者,第28届长城心脏病学会《中国心电好病例》三等奖。
作者简介
戴小策,原嘉兴市第一医院心内科医师,目前浙江大学医学院附属第二医院心血管内科博士在读,2021年浙江省心电图大比武冠军,美国纽约州立大学公共卫生学院访问学者,美国心脏病学院会员(ACC-FIT),CVIA杂志青年委员;以一作或通讯作者于Circulation、JAMA Internal Medicine 等SCI期刊共发文9篇,累计影响因子超过100分;Frontiers系列,JAHA等期刊审稿人。
来源:https://www.163.com/dy/article/HMANMB8P053438SI.html
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