急诊颅脑超声检查关键点及扫描技巧

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❖ 解剖
视神经鞘膜腔是颅内蛛网膜下腔的延续，典型的形态为前窄后宽，其框内段前后长25mm，直径3.0～4.0mm，视神经直径2.2～3.3mm。眼球内充满液体，是良好的透声窗口，经眼窗，从前至后，可见眼睑、前房、晶状体、晶状体后囊、玻璃体，眼底后壁、视神经(鞘) 等。正常晶状体无回声，后囊膜呈不完整弧形强回声 玻璃体为完全无回声。眼球后方可见，视神经呈低回声，视神经鞘呈高回声。颅内压急性增高时，脑脊液外排代偿，导致视神经鞘直径(ONSD) 增宽。
大脑基底部有一个六边形的动脉环(Wills环)，它是由前交通动脉和后交通动脉将两侧大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)及大脑后动脉(PCA)连接在一起构成的动脉环。 经颞窗， 获取断层CT中脑层面的颅脑二维图像，可辨认出对侧颅骨和颞骨的蝶翼、基底池、侧脑池、四叠体池等。获取中脑层面的超声二维图像后，在彩色多普勒引导下，通过深度和血流方向辨认目标血管。例如，经颞窗，探查深度4～6cm处朝向探头的红色血流即MCA。
❖ 检查关键点
(1) 熟悉颅内血管解剖结构。
(2) 了解颅脑循环特点，结合病史及体循环血流动力学参数，综合分析。
❖ 仪器
(1) 视神经鞘超声检查，选用高频线阵探头，频率7.0～10.0MHz。
(2) 经颅彩色多普勒超声(TCCD)检查，选用低频相控探头，频率为1.0～5.0MHz，选择经颅多普勒模式。
❖ 扫查方法
(1) 视神经鞘：探头置于闭合眼睑上方，可轴位横切或纵切扫查，也可非轴位扫查。
(2) 颅脑二维结构：经颞窗(翼点附近) 或去骨瓣窗口，探头指示点指向额面侧，调节探查深度，观测对侧颅骨回声，稍向额侧倾斜探头，见因脉络丛所致高回声影或侧脑室积液所致的低回声影。对于去骨瓣或透声窗良好的患者，可扇面扫查颅内二维结构。
(3) 颅底Wills环：低频相控探头，内设经颅多普勒模式下，经颞窗(翼点附近) 或去骨瓣窗口，获取中脑层面的超声二维图像，可将彩色多普勒框置于目标血管的走行区域内进行探查， 通过朝向探头的红色血流与背向探头的蓝色血流辨认目标血管。MCA是最重要、需辨认的颅内血管，其显示为从中脑前外侧，深度4～6cm处的颈内动脉处分叉，呈朝向探头弯曲向颅外走行的红色血流；向大脑中线头侧走行，呈背向探头的蓝色血流为ACA；将彩色多普勒框移至中脑区，在中脑平面可见PCA，从大脑脚间池(基底动脉分叉处) 发出，围绕大脑脚走行，PCA近端呈红色血流，沿脚间池移行出后变为蓝色血流。
❖ 测量
(1) 测量球后3.0mm处ONSD，正常参考值：ONSD<5.0mm (成人)；ONSD<4.5mm (儿童)。
(2) 脉冲多普勒模式下，待测血管选定后，应尽量调整声束角度， 使声束与血流方向夹角成0°或180°。否则，需进行手动调节取样框内的角度，测量血流速度时可自动进行角度补偿。获取待测血管的血流频谱及多普勒参数，包括收缩峰流速( PSV)、舒张末流速(EDV)、平均流速(MFV)、搏动指数(PI)等。因颅脑血供以前循环为主， 且MCA占前循环血供的70%， 主要测量MCA的血流频谱及多普勒参数。正常MCA呈低阻波形，PI为0.6～1.1，MFV<100cm/s， PSV<160cm/s。
❖ 超声扫描技巧
(1) 眼部超声检查：嘱患者闭合眼睑，避免耦合剂侵入眼内，另外避免压迫眼球；使用高频探头，降低声功率，避免球内晶状体损伤；轴位纵切时，声束稍向鼻翼倾斜，见球后轮廓清晰的低回声结构。
(2) TCCD检查：通常经颞窗探查，将探头置于翼点附近，探头指示点指向额面侧，稍旋转探头，声束与冠状位夹角成10°～20°，同时探头稍向头顶倾斜10°～20°；为获取可辨认结构二维图像，探头可在耳屏前方，颧弓后方区域内移动探寻，直至获取可辨析的图像；尽可能地降低频率，增加声波穿透力，才能穿透颅骨；当患者两侧颞窗仅一侧透声良好时， 可通过增加探查深度(〉13cm) 扩大彩色多普勒框，如果透窗良好，便可通过一侧颞窗去探测对侧血流。
(3) 如果始终无法获取颅脑二维图像，则表明此透声窗不佳，无法进行TCCD检查。
❖ 疾病超声表现
1. 脑死亡
(1) 超声表现：颅内Wills环主要动脉及分支的多普勒血流频谱呈舒张期反向血流或舒张期断流，收缩期尖形波。
(2) 病例
1) 病史：患者男，21岁，心肺复苏术后。 两侧瞳孔散大固定，对光反射消失，GCS 3分。

2) 超声描述：两侧MCA多普勒血流频谱形态呈收缩期钉子波， 舒张期反向血流或无血流。

脑死亡病例超声图像
3) 超声诊断：颅内循环衰竭。

2. 颅高压
(1) 超声表现：一是眼部超声表现，视网膜水肿、视神经鞘增宽，适用于急性颅高压的筛查；一是颅底Wills环主要动脉的多普勒血流频谱，呈高阻波形，PI增高， 但需与其他原因所致PI增高鉴别， 如高龄、脑小血管病变、脑微循环障碍、过度通气导致低Pco2等。
(2) 病例
1)病史：患者男，36岁，因“外伤致意识不清6小时”入院。

2)超声描述一：视网膜水肿，视神经鞘增宽(ONSD 7.1mm对应有创ICP 28mmHg)。

颅高压病例超声图像1
超声描述二：颅底血管(尤以MCA为主)的多普勒频谱呈高阻波形( MCA-PI 1.34 对应有创ICP 30mmHg)。

颅高压病例超声图像2
3)超声诊断：颅高压高度可疑，需行有创颅内压监测。

3. 脑血管痉挛
(1) 超声表现：血管痉挛的多普勒血流表现包括待测节段血管痉挛，血流速度增快；待测血管远端痉挛，血流速度减慢或合并PI增高。通过流速增快筛查自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 是否继发血管痉挛，以MCA为例，MFV≥100cm/s，PSV〉160cm/s 提示脑血管痉挛，但需与脑充血进行鉴别，可采用MCA 与颈内动脉(ICA) 平均流速的比值(Lindegaard 指数) 鉴别，Lindegaard 指数〉3提示血管痉挛，Lindegaard 指数≤3提示全脑高充血。
(2) 病例
1) 病史：患者女，45岁，“头痛、意识障碍3小时”入院，诊断：自发性蛛网膜下腔出血。
2) 超声描述：待测血管(左侧MCA) 收缩峰流速206.42cm/s；平均流速103.16cm/s。

脑血管痉挛病例超声图像
3) 超声诊断：MCA血管痉挛高度可疑。

内容提要
急诊超声检查是近年国内急诊培训的重要内容，本书由急诊科一线临床医生结合临床实际工作经验编写而成。
全书共18章，前2章介绍了超声检查的定义、原理和超声仪的基本构造，后16章介绍了急诊超声在各个系统中的应用。
每章按照解剖、检查关键点、仪器、扫描方法和技巧及疾病超声表现进行编写。

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