干货——儿科感染性炎症性疾病CT诊断

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金黄色葡萄球菌肺炎

【病例】患儿，男，7岁，发热、咳嗽伴胸痛、左下肢疼痛7天。

金黄色葡萄球菌肺炎两肺多发随机分布斑片影，外带明显，部分贴近胸膜，右侧可见气胸，双侧可见胸腔积液
【临床概述】金黄色葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由革兰氏染色阳性、凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌引起，常以细支气管为中心，以肺小叶为病变单位。支气管源性金黄色葡萄球菌肺炎，即原发性金黄色葡萄球菌肺炎，主要见于1岁以下的婴儿和新生儿，开始于支气管、毛细支气管。血源性金黄色葡萄球菌肺炎，又称继发性金黄色葡萄球菌肺炎，见于各年龄组。病变进展迅速，最早可在病程第2～4天液化成脓肿。临床多有不规则高热、咳嗽、喘憋、猩红热样皮疹。中毒症状明显。
【CT表现】金黄色葡萄球菌肺炎以实质病变为主。支气管源性病变趋于肺段或肺叶分布，多见于右上叶；血源性病变以近胸膜下肺野分布为主。发病早期即可出现液化、坏死，空洞形成。胸膜病变出现较早并较重，常有胸膜增厚、脓胸及脓气胸。
【鉴别诊断】本病需与以下疾病鉴别。
（1）支原体肺炎：多见于学龄期儿童，早期以节段性实变为主。
（2）肺结核：金黄色葡萄球菌肺炎需注意与原发性肺结核相鉴别，注意肺门有无肿大淋巴结。
（3）肺炎链球菌肺炎：坏死不明显，可出现胸腔积液。
【重点提醒】金黄色葡萄球菌肺炎常伴脓胸或脓气胸，化脓性心包炎，脓肿累及胸壁可致肋骨骨髓炎。
肺炎链球菌肺炎

【病例】患儿，女，7岁，发热4天，咳嗽、气促伴精神反应差3天。

肺炎链球菌肺炎两肺多发大片实变影，其内可见支气管充气征，左肺背侧可见胸腔积液，纵隔心影右移
【临床概述】肺炎链球菌肺炎致病菌为革兰氏染色阳性的肺炎链球菌（又称肺炎球菌），是5岁以下儿童较常见的细菌性肺炎。本病一年四季均可发病，但以冬春季气候骤变时发病较多。患儿早期有短暂轻微的上呼吸道感染症状，呼吸时胸痛，寒战，高热，面色潮红或发绀。多在2～3天后出现肺实变体征。
【CT表现】本病肺内以实质病变为主。肺内支气管血管束增粗、模糊，可见沿支气管血管束走行的淡薄絮片影，病情进展，年长患儿可见大叶性或节段性肺实变，其内可见支气管充气征。可伴有胸腔积液。
【鉴别诊断】本病主要需与以下疾病鉴别。
（1）腺病毒肺炎：多发散在、大片融合病变，胸腔积液少。
（2）支原体肺炎：均为沿支气管血管束分布的斑片影或以肺叶、肺节段分布的实变斑片影，支原体肺炎胸腔积液较少，间质病变较显著，可发生坏死。
（3）金黄色葡萄球菌肺炎：早期即出现液化坏死灶，胸膜增厚，包裹性脓胸，脓气胸。
【重点提醒】幼儿患肺炎链球菌肺炎，肺实变，肺内可见支气管充气征，伴有胸腔积液。
腺病毒肺炎

【病例】患儿，女，5个月，咳嗽伴喘息11天加重，伴发热7天。

腺病毒肺炎A. 显示双侧胸廓饱满，两肺透光度不均匀，两肺背侧可见大片实变，其内少许支气管充气征；B. 可见马赛克灌注征，双肺背侧多发斑片影，部分病灶融合
【临床概述】腺病毒肺炎在小儿肺炎中占5%～9%，主要由腺病毒Ⅲ、Ⅳ型引起。本病多见于4个月至2岁儿童，4岁以上儿童少见。多为冬春季发病，发病急骤，可有40℃以上高热，持续6～14天，伴精神萎靡、嗜睡、呼吸困难，喘憋重，呈梗阻性呼吸，以发病7～14天最明显，此时啰音增多，出现肺实变体征，半数患儿伴腹泻，重症病例可有心力衰竭，病死率3%～8%。2周后进入恢复期。本病可继发于细菌感染，或其他病毒感染。
【CT表现】本病患儿双肺过度充气或气肿改变，病变初期双肺纹理粗重，支气管管壁明显增厚，之后肺野内出现散在斑片影，呈多发散在分布，疾病进展会有大片融合、实变，密度较高，以两肺中内带为主，呈向心性分布，少数患儿出现纵隔气肿或气胸。胸膜病变轻或无。
【鉴别诊断】本病主要需与以下疾病鉴别。
（1）肺炎链球菌肺炎：无特定的好发年龄，以大叶性肺炎多见，肺内实变起始处常贴近胸膜及叶间裂处，常伴胸膜病变。
（2）金黄色葡萄球菌肺炎：病变早期即可出现坏死、空洞，并且胸膜病变重，易出现包裹性胸腔积液，而腺病毒肺炎无坏死、液化空洞形成，胸膜病变轻。
（3）支原体肺炎：患儿的发病年龄较大，呈大叶性实变或节段性分布斑片影，可有坏死。
【重点提醒】　本病病变特点可概括为“四多”，即肺纹理多、肺气肿多、大病灶多、融合病灶多；“三少”，即圆形病灶少、肺大疱少及胸腔积液少，“两一致”，即X线表现和临床轻重病程一致。
肺炎支原体肺炎

【病例】患儿，男，8岁，发热咳嗽10天（图1）。

肺炎支原体肺炎A.肺窗显示左肺下叶可见实变；B.肺窗显示其内未见支气管充气相，左肺舌叶少许小斑片影；C.增强扫描显示右肺下叶后基底段血管内可见充盈缺损（白箭）；D.多平面重组斜冠状位显示右肺下叶后基底段血管内条状充盈缺损（白箭），为血栓
【临床概述】肺炎支原体肺炎由肺炎支原体引起。常年发病，以秋冬之交最多。3～5岁及以上儿童发病率最高。本病以发热（38～40℃）、干咳、肺部体征少为特点。冷凝试验、支原体抗体阳性有助于诊断。
【CT表现】本病轻者为沿支气管血管束分布的斑片影，支气管管壁增厚。重者出现节段性或大叶性实变，并有支气管充气征。病变进展，实变病灶内可出现坏死，增强扫描后实变病灶内可见无强化坏死区，并可见肺血管栓子形成。病变可伴肺门及纵隔淋巴结大、胸腔积液。
【鉴别诊断】本病主要需与以下疾病鉴别。
（1）原发性肺结核：其纵隔、肺门或双腋下淋巴结明显增大，可有钙化，而肺炎支原体肺炎的淋巴结病变较轻，无钙化。
（2）金黄色葡萄球菌肺炎：表现为斑片状、节段性或结节影，但坏死、液化和胸膜病变出现早，并且胸膜病变较重。
（3）过敏性肺炎：临床喘憋重，血中嗜酸性粒细胞增高，影像学表现为较为弥漫的磨玻璃状影及小叶中央结节，脱离过敏原后临床喘憋和影像学异常均较快恢复。
【重点提醒】支原体肺炎容易合并肺动脉、肺静脉血栓，且可与肺内病变位置不一致，注意行肺动脉期检查，仔细寻找有无栓子。
原发性肺结核

【病例】患儿，男，17个月，间断发热10天（图2）。

　原发性肺结核A.显示右肺上叶外带可见结节灶，周围胸膜增厚；B.多平面重组斜横轴位显示肺门增宽，肺门与结节灶之间可见条索状影
【临床概述】肺结核包括原发性肺结核和继发性肺结核。原发性肺结核是儿童肺结核最常见的类型，多见于未接种过卡介苗的儿童。原发综合征是指肺内原发灶、淋巴管炎及肿大的肺门淋巴结形成“哑铃状”表现。原发灶是结核分枝杆菌被吸入肺后所引起的病灶。肺门肿大淋巴结和原发灶之间可有条索状影相连，为淋巴管炎。其余表现为继发性肺结核，可表现为粟粒性肺结核、干酪样肺炎等。
【CT表现】原发性肺结核可表现为肺内原发灶，右侧多于左侧，上叶多于下叶，好发于胸膜下，可单发或多发，形态各异，可呈小叶状、云絮状、团片状及结节状。原发灶周围可有炎性渗出；同侧肺门淋巴结肿大，可见钙化，甚至坏死。病变可进一步累及对侧肺门淋巴结。增强扫描后可有环形强化；结核性淋巴管炎，表现为原发灶与淋巴结之间的一条或数条粗糙且模糊的条索状阴影；原发灶邻近胸膜可受累，形成胸膜炎。
【鉴别诊断】本病需与以下疾病鉴别。
（1）病毒性及支原体肺炎：无明显的淋巴结肿大或仅轻度淋巴结肿大，无钙化。
（2）金黄色葡萄球菌肺炎：病情进展快，疾病初始即出现大片的坏死，脓腔形成。
（3）侵袭性肺曲霉病：实质结节周围呈磨玻璃样“晕征”及“空气新月征”对于该病的诊断有一定意义。
【重点提醒】肺内原发病灶、淋巴管炎及肿大的肺门淋巴结形成“哑铃状”表现。
侵袭性肺曲霉病

【病例】患儿，女，6岁，急性淋巴细胞白血病化疗后，发热（图3）。

侵袭性肺曲霉病A.显示左肺下叶沿支气管走行分布的结节影，边缘可见“晕征”；B.1周后复查，显示结节内出现空洞，可见“空气新月征”
【临床概述】侵袭性肺曲霉病主要由烟曲霉菌引起。侵袭性肺曲霉病属于机遇性感染，免疫功能低下小儿比较多见，且发病率有增高的趋势，病死率高。大量病菌侵入肺内，引起肺组织炎症，且有侵蚀血管引起全身播散的倾向，全身症状重。
【CT表现】本病发病初期双肺野呈单发及多发结节影，结节周边可见“晕征”。肺内实变多为以胸膜为基底的楔形改变，类似梗死。增强后50%的结节内部强化减低，考虑由梗死所致。疾病进展后，梗死的肺组织与邻近的肺组织脱离，形成“空气新月征”。
【重点提醒】本病易感人群为免疫缺陷患儿，如中性粒细胞减少患儿、移植术患儿、危重症患儿、接受化疗和使用激素的患儿。病变初期双肺野单发及多发结节影，结节周边可见“晕征”。疾病进展，梗死的肺组织与邻近的肺组织脱离，形成“空气新月征”。
肺孢子菌肺炎

【病例】患儿，女，13岁，患肾病综合征，长期口服激素和免疫抑制剂。突发咳嗽、发绀及发热（图4）。

肺孢子菌肺炎显示两肺弥漫透光度略减低，可见磨玻璃样淡片影、网格影，其内可见支气管充气征，右侧叶间胸膜厚
【临床概述】肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）属于真菌性肺炎。肺孢子菌分布广泛，可寄生于健康人体和多种动物。肺孢子菌肺炎可为内源性感染，也可能是外源性感染，是一种严重的呼吸系统机会性感染。临床表现为突然高热、干咳、呼吸急促、窘迫、发绀、低氧血症，但无二氧化碳潴留。肺部体征少。肺孢子菌肺炎高危人群包括以下五类：①早产儿和新生儿；②先天免疫缺损或继发性免疫力低下的患儿；③恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤病患儿；④器官移植接受免疫抑制剂治疗的患儿；⑤获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患儿。
【CT表现】病变呈对称分布并向心性分布，可见“碎路石征”。肺尖与肋膈窦常不受累。病变可伴有肺气肿或含气囊泡影，囊泡形态不规则，囊壁较薄，囊壁破裂可致气胸。不伴纵隔、肺门淋巴结增大。
【鉴别诊断】　
（1）肺水肿：蝶翼状对称分布间实质改变，内重外轻，心影可增大。
（2）肺出血性疾病：散在分布，非对称分布及向心性分布，临床有咯血表现。
【重点提醒】注意免疫力低下等危险人群出现突然高热、呼吸急促等症状，CT表现为弥漫性透光度减低及肺内间实质改变。
上述内容均来自科学出版社出版的《儿科CT诊断》一书。

ISBN号：        9787030648167书名：儿科CT诊断
作者:  孙记航，贾永军，郭辰
定价：42元
内容简介：

《儿科CT诊断》共6章，围绕儿童CT扫描方案及检查流程，儿童不同部位（头颈部、胸部、心血管、腹部、脊柱及四肢）常见疾病的CT诊断进行介绍。每种疾病从典型病例、临床概述、CT表现、鉴别诊断、重点提醒和知识扩展等方面进行分析，语言浅显易懂、病例图片丰富，可帮助影像工作者及儿科医师快速了解儿科常见疾病CT诊断思路及影像特征。
目录：

第一章　儿童CT扫描方案及检查流程  1
第二章　儿童头颈部CT诊断  7
第一节　CT在儿童头颈部疾病诊断中的应用  7
第二节　颅骨疾病  9
第三节　脑疾病  15
第四节　五官及颈部疾病  24
第三章　儿童胸部CT诊断  45
第一节　CT在儿童胸部疾病诊断中的应用  45
第二节　气管及支气管疾病  47
第三节　肺部疾病  60
第四章　儿童心血管CT诊断  84
第一节　CT在儿童心血管系统疾病诊断中的应用  84
第二节　心血管疾病  86
第五章　儿童腹部CT诊断  104
第一节　CT在儿童腹部疾病诊断中的应用  104
第二节　肝、胆疾病  106
第三节　胰腺、脾脏病变  114
第四节　泌尿系统病变  124
第五节　其他腹壁、腹腔及腹膜后疾病  140
第六章　儿童脊柱及四肢等骨肌系统CT诊断  152
第一节　CT在儿童骨肌系统疾病诊断中的应用  152
第二节　脊柱疾病  154
第三节　四肢及其他骨骼系统疾病  163
本文转自微信公众号：科学出版社赛医学（sci_med）

来源：https://zhuanlan.zhihu.com/p/541362186
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