超完整的呼吸机使用教程

孟想成真

一、呼吸机常用通气模式



1、A/C（辅助/控制通气）
分为辅助呼吸和控制呼吸。可根据病情变化进行自动转换，给病人同步送气，从而改善而不是干扰、破坏病人的自主呼吸。是呼吸机最基本的通气模式。
辅助呼吸（或称同步呼吸）：若病人自主呼吸仍然存在，但比较微弱，不能靠自身调节达到理想呼吸效果。此时，呼吸机设置的触发灵敏度会检测到气道压的轻微降低，按预设的潮气量、吸气流速、吸气和呼吸时间将气体传给病人，完成正常通气量，此时呼吸机是按照自主呼吸的频率工作的，称为辅助呼吸或同步呼吸。
控制呼吸：病人无自主呼吸；或虽有自主呼吸，但呼吸的频率、幅度和节律不规律，呼吸的无效动作占优势；以及全身麻醉、吸入麻醉剂蒸气的病人，在预定时间内病人无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，此时必须由呼吸机控制病人的呼吸频率 、幅度和节律，称为控制呼吸。


2、间歇正压通气（IPPV）
是病人无自主呼吸时最常用的通气方式。采用间歇正压通气时，呼吸机仅在吸气时产生正压，升高呼吸道压力，将气体送入肺内。升高程度与肺顺应性有关，如顺应性正常，吸气压力一般为147-245 Pa（15-25 cmH2O）。
呼气时，肺内气体靠胸、肺弹性收缩排出体外，呼吸道压力逐渐降到零（相对大气压而言）。呼气末正压通气PEEP是指在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。PEEP模式主要应用于ARDS及肺水肿患者。


3、间歇正负压呼吸（SPPB/N）
是呼吸机在吸气时产生正压，向肺部增加送气；呼气时，呼吸机产生负压，可以加速肺内气体的排出，有利于静脉血回流和克服呼吸道的阻力。这种模式适用于心力衰竭的病人。但长期使用负压会引起肺不张，因此临床使用并不多。


4、间歇强制通气（IMV）
是在病人虽有自主呼吸，但幅度小且不规则，不能达到正常的通气量情况下，因此在自主呼吸1-10次间，给予一次机械强制呼吸。该方式可以增加和恢复病人的自主呼吸能力，有利于逐步取消使用呼吸机。


5、同步间歇指令性通气（SIMV）
也有人称间歇辅助通气（IAV）或间隙按需通气（IDV），在病人已有规则的自主呼吸，但未达到正常通气量的情况下，呼吸机在每分钟内按预设的呼吸参数（频率、流量、潮气量、吸呼比等）给予病人指令通气。呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。


6、气道持续正压通气（CPAP）
气道持续正压通气是患者在自主呼吸的基础上，呼吸机在吸呼两相均给予一定压力，使肺泡张开，适用于肺顺应性下降及肺不张，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3-4倍。CPAP正常值一般4-300px水柱，特殊情况下可达15厘米水柱（呼气压4厘米水柱）。


7、深呼吸或叹气（SIGH）
深呼吸频率通常为每分钟1次到每30分钟1次。在进行深呼吸时，呼吸机以1.5-3倍于正常通气量的气体给病人强制通气。叹气过去常被用来预防肺不张。病人长时期在同样压力和容量呼吸模式的作用下，某些边缘肺泡膨胀会不全，定时加入叹气，可以促使病人静止肺泡定时膨胀，防止萎陷不张，改善气体交换性能。目前已不推荐此种模式作常规应用。


8、高频通气（HFV）
高频通气是以较低的气道压（约98.063Pa）和较高的通气频率（成人>60次/分），对患者持续供气，呼吸比小于0.5，潮气量较小。呼吸道内压力较低，对循环功能的抑制作用较好，对回心血流干扰较小，同时有益于降低脑压，病人的自主呼吸不受干扰。由于频率加快，气体流速的振幅增加，从而促进气体分子的弥散，使气体分布比较均匀，肺泡气体交换更为有效。在小儿的呼吸疾病，烧伤患者、急性呼吸窘迫综合症以及急性爆发性肺水肿等呼吸系统方面的疾病中，高频通气对这些疾病能够起到很好的治疗作用。


二、呼吸机参数的设置和调节



1、呼吸频率
8-18次/分，一般为12次/分。COPD及ARDS者例外。


2、潮气量
8-15ml/kg体重，根据临床及血气分析结果适当调整。


3、吸/呼比
一般将吸气时间定在1，吸/呼比以1：2-2.5为宜，限制性疾病为1：1-1.5，心功能不全为1：1.5，ARDS则以1.5-2：1为宜（此时为反比呼吸，以呼气时间定为1）。


4、吸气流速（Flow）
成人一般为30-70ml/min。安静、入睡时可降低流速；发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。


5、吸入氧浓度（FiO2）
长时间吸氧一般不超过50%-60%。计算公式：21+4*氧流量。低浓度氧（24- 40%），适用于COPD患者；中浓度氧（40-60%）适用于缺氧而二氧化碳储留时；高浓度氧（大于60%）适用于CO中毒、心源性休克及严重创伤大型手术后，吸入高浓度氧不应超过1-2天，否则易至氧中毒。


6、触发灵敏度调节
通常为0.098-0.294KPa(1-75pxH2O)，根据病人自主吸气力量大小调整。流量触发者为3-6L/min。


7、吸气暂停时间
一般为0-0.6s，不超过1s。


8、PEEP的调节
FiO2＞60%，PaO2＜8.00kpa时应加PEEP。临床上常用PEEP值为0.29-1.18kPa(3-300pxH2O)，很少超过1.47kPa(375pxH2O)。


9、报警参数的调节
不同的呼吸机报警参数不同，根据既要安全，又要安静的原则调节。
压力报警：主要用于对病人气道压力的监测，一般情况下，高压限设定在正常气道高压（峰压）上0.49-0.98kPa(5-250pxH2O)，低压下限设定在能保持吸气的最低压力水平。
FiO2：一般可高于或低于实际设置FiO2的10%-20%。
潮气量：高水平报警设置与所设置TV和MV相同；低水平报警限以能维持病人生命的最低TV、MV水平为准。
PEEP或CPAP报警：一般以所应用PEEP或CPAP水平为准。


三、呼吸机的适应症



1、低氧血症
需要注意的是，所有低氧血症病人均需进行氧气治疗，但并不一定需要呼吸机进行机械通气。肺水肿、肺不张导致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先进行面罩无创正压通气，如症状缓解可不行气管插管，如症状加重，应立即行气管插管，严重者使用呼吸机进行机械通气。经解痉、平喘及持续吸氧，氧分压仍低于60mmHg的患者，应使用机械通气。


2、肺泡通气量不足
由于肺泡通气量不足，导致动脉血PH值小于7.20时，即出现呼吸性酸中毒时，应立即机械通气。由于肺泡通气量不足，患者出现呼吸做功明显增加，呼吸表浅、呼吸频数，即将出现呼吸衰竭时，应立即进行机械通气。ARDS及严重的肺部感染者应使用机械通气。


3、呼吸肌疲劳
各种原因导致的呼吸做功增加，应在出现氧合障碍前进行机械通气。


4、辅助呼吸
严重胸部创伤、胸部或心外、颅脑外手术后，必须常规使用呼吸机辅助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢复。


四、呼吸机的禁忌症



呼吸机的禁忌证


1、张力性气胸
患者一旦诊断为张力性气胸，应先行胸腔闭式引流，在行机械通气，也可同时进行，防止缺氧导致心跳骤停。


2、肺大泡、重度肺囊肿
伴有肺大泡及重度肺囊肿的患者，在使用呼吸机时，应调低气道峰压及限压水平，禁止使用PEEP通气模式，严密监测血氧饱和度，经常进行肺部听诊，发现气胸及时处理。


3、大量胸腔积液：
必须在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸机造成肺脏局部压力过高，形成气胸。


4、误吸导致的呼吸衰竭：
由大咯血或严重误吸导致的呼衰，应在清除气道内异物后，再行机械通气。


五、使用呼吸机的并发症



1、诱发肺损伤主要有以下两方面的原因
一方面，肺泡过度膨胀和跨肺泡压增高，引起炎症和肺泡-毛细血管通透性增加。另一方面，肺泡反复扩张和萎陷产生剪切力，同样造成炎症及肺部损伤，特别是ARDS患者应用PEEP时更易出现。


2、气压伤
主要发生在持续气道正压通气时，肺泡破裂后，气体可沿支气管血管鞘渗至肺间质-纵隔-心包-胸膜腔和皮下组织，称为气压伤。当气道峰压大于40cmH2O时，容易出现气压伤，如果患者在使用呼吸机辅助呼吸过程中突然出现血流动力学改变，应怀疑出现气压伤，形成张力性气胸。


3、对体循环的影响
主要体现在使用正压通气模式—胸腔压力上升—静脉回流减少—右心前负荷降低。另一方面肺泡压力上升—肺循环阻力增加—右心室后负荷增加，导致输出量降低，血压下降，可适当补充血容量与之对抗。


4、对脑部血流的影响
特别是使用PEEP的患者—胸腔内压力升高—颈静脉回流受阻—颅内压升高(ICP)—脑灌注压降低（CPP）--继发性脑损害。因此，颅脑损伤患者不宜使用PEEP模式。


5、呼吸机相关性肺炎
多与气管插管套囊周围分泌物误吸有关，因此，长期使用呼吸机的患者应常规应用抗生素预防感染。


六、撤机标准



停机条件
病人呼吸和咳嗽能力恢复，自主呼吸能产生足够的通气量，血氧饱和度始终维持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；无严重的肺部或全身合并症；动脉血气分析PAO2大于50mmHg，PACO2无明显升高，PH值基本正常。


停机时间
一日内停机总时间超过开机总时间，或一次停机持续2-3小时而无呼吸困难、通气不足或通气过度表现，且血气分析正常。


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