不同内镜操作对麻醉的要求
消化道内镜操作需要患者配合或者静止不动，镇静/镇痛需达到抗焦虑、疼痛控制和遗忘的程度。在操作的不同阶段，可能需要不同水平的镇静/镇痛。消化道内镜操作大致分为3类：结肠镜筛查、诊断性上消化道内镜操作和高级内镜操作，每一类的镇静或麻醉要求都不同。
诊断性上消化道内镜操作
实施上消化道内镜操作时患者取头高位，患者略转向医生。诊断性上消化道内镜刺激最大的阶段是内镜进入食管的过程。 进镜时麻醉必须达到足够的深度，以防止发生咳嗽、作呕、干呕、呕吐及喉痉挛。
我们会与消化科医生协商操作时机，通常在推注一剂丙泊酚后插入内镜。除了进入十二指肠，其余操作过程通常只需较轻的镇静水平。
结肠镜
行结肠镜时，患者采取侧卧位，不过有时需改成仰卧位。
结肠镜操作的镇静和麻醉通常比上消化道内镜操作容易，因为麻醉医生可无妨碍管理气道，无需与内镜医生共用气道。 结肠镜插入通常耐受良好，该操作的刺激源自结肠内注气和在结肠弯曲段附近操作结肠镜。
在这类操作过程中，误吸风险始终存在，肠内注气和/或腹部压迫可能增加误吸风险。实施结肠镜时，作者倾向于维持保留气道反射的轻度镇静，而其他医生则会采用更深的镇静水平。
结肠镜操作前的肠道准备可能导致液体和电解质变化，这些变化在使用某些准备溶液时更常见。在选择麻醉药物及其剂量时，应考虑低血容量的可能性，尤其是年长或虚弱的患者。
高级内镜操作
常见的高级上消化道内镜操作包括ERCP、超声内镜、食管狭窄扩张术和支架置入术、治疗食管静脉曲张，以及针对癌前病变的内镜下黏膜切除术。内镜下减肥手术、POEM和内镜黏膜下剥离等最近问世的操作越来越受欢迎 。
一般考虑因素
高级内镜操作往往需要重复插入和移除内镜及设备。因此，必须始终维持足够的麻醉深度。
在高级内镜操作期间，消化科医生可能需要使用胰高血糖松弛消化道平滑肌。胰高血糖素的规格通常为一瓶1mg粉末和一瓶1mL溶剂；常规初始剂量为0.2-0.5mg，静脉给药。胰高血糖素可能影响血糖，因此糖尿病、胰岛素瘤或胰高血糖素瘤患者应谨慎使用。
内镜下逆行胰胆管造影术
ERCP是最常见的高级内镜操作。与其他消化道内镜操作相比，ERCP的不良事件风险增加，并且通常用于有代谢紊乱或危重疾病的患者。
ERCP通常 在中度至深度镇静下实施。一些医生会对所有或大多数接受ERCP的患者采用气管插管全麻(GETA)，而另一些医生(包括作者)则会选择性实施气管插管。
一个国际专家组的指南推荐，在实施短期常规ERCP时采用深度镇静和MAC，而对有误吸危险因素的患者以及接受长时间复杂操作的患者采用GETA。
对于发生镇静相关不良事件风险较高的患者，如阻塞性睡眠呼吸暂停、腹水、BMI>35kg/m2、慢性阻塞性肺疾病、ASA分级≥3级、有气道管理困难的预测因素、中度至重度饮酒，若拟行ERCP，我们建议GETA。
一项试验支持这种做法，该试验纳入了200例有镇静困难危险因素的患者，将其随机分配至GETA组或MAC加镇静(主要为丙泊酚)组。MAC组的镇静相关不良事件发生率显著更高(51.5% vs 9.9%)，且MAC组有10%的患者中断了操作转为接受GETA。两组的操作时间和苏醒时间无差异。
超声内镜
超声内镜是最常见的高级内镜操作之一。
超声内镜可能耗时较长，需要频繁插入或撤回内镜。因此需要深度镇静或全身麻醉，且通常需要多次给予短效阿片类药物，如 芬太尼 。
平素体健的患者行超声内镜的风险较低，但对于ASA 3-4级患者以及有阻塞性睡眠呼吸暂停或重度肥胖的患者，超声内镜的风险可能较高。
如果超声内镜需要镇静，我们通常使用鼻罩或经鼻高流量氧疗。
其他不太常见的操作
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食管扩张
使用探条或球囊行食管扩张时刺激性很大，需要深度镇静或麻醉。食管扩张多用于处理胃食管反流所致狭窄，但其他原因也可导致狭窄。
扩张食管上括约肌狭窄时需要采用GETA，因为此处靠近声门且操作时刺激很强烈。
扩张食管中段狭窄时可采用深度镇静或全身麻醉，维持自然通气，除非怀疑食物嵌塞。有食物存在时食管狭窄患者通常有强烈的癔球症，此时需要采用GETA。
因食管癌或失弛缓症接受过食管切除术的患者通常需要食管扩张。在没有胃动力问题的情况下，我们在对这些患者进行麻醉时，使用经鼻辅助供氧或连接Mapleson C呼吸系统的鼻咽导管。其他医生可能选择气管插管，因为术后食管下括约肌缺失可能增加误吸风险。
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胰腺假性囊肿引流
针对较大胰腺假性囊肿的内镜下引流应在GETA下进行。在超声引导下于囊肿与胃之间放置支架，以便将囊肿内容物引流到胃中。引流量可能很大，会增加误吸风险。术前应与消化科医生讨论误吸风险和气道管理计划。
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POEM
经口内镜下食管括约肌切开术（POEM）是与外科肌切开术效果相同的内镜操作，是处理失弛缓症的新技术。POEM也用于其他痉挛性前肠道疾病的治疗。
失弛缓症患者的误吸风险较高，这类操作应在GETA下进行。可考虑术前食管引流，以及在半卧位实施快速顺序诱导气管插管。部分患者可考虑清醒插管。
POEM是一种精细的内镜操作，需要患者保持静止，通常是麻痹状态，但不同医疗中心的做法不一。该操作的刺激不强，一般不需要术后使用阿片类药物。
多达50%的POEM手术会出现小量气腹 。应密切监测气道压力和潮气量，因为偶见严重气腹或张力性气腹。在使用Veress针或套管针行腹部减压前，应先排除胃胀。
气胸、纵隔积气和皮下气肿是POEM的其他较少见并发症。应注入二氧化碳而非空气，以便气体吸收。
POEM也用于胃幽门部治疗胃轻瘫，即胃部经口内镜下幽门肌切开术(G-POEM)。麻醉注意事项与食管POEM相似，病理生理学与胃出口梗阻患者相似。
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减肥手术
内镜操作和内镜下放入装置越来越多用于减轻体重，作为主要减肥方法或替代减肥手术。
内镜下放置胃内球囊和经皮插入胃造瘘管(行胃抽吸术)可在镇静下完成；麻醉技术与其他上消化道内镜操作相似。
内镜下袖状胃成形术加十二指肠-空肠旁路术需在全身麻醉下患者为麻醉状态时进行。这些操作可能需要长达4个小时，具体取决于内镜医生的经验。 操作时间延长和患者体重增加均可增加神经压迫损伤和横纹肌溶解的风险。出血和穿孔的发生率较高。长时间注入二氧化碳可导致高碳酸血症，应适当调整通气以维持血碳酸正常。
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气管食管瘘的内镜下修复
对于使用内镜夹或胶治疗气管食管瘘的患者，以及有误吸史的患者，应行GETA来控制和保护气道。这些瘘通常由其他食管外科操作和/或放疗引起。这些操作持续时间长且通常很复杂，可能需要频繁更换内镜。
此外，许多气管食管瘘患者由于持续误吸而有一定程度的呼吸系统损害。
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